정액형 민간의보 분쟁, 실손보다 5배 이상 더 많아

• 소비자원 황기두 팀장, 약관해석·보상제외 명확화 등 강조

사회보험과 달리 불완전성이 내제된 민간보험 중에서 의료보험과 관련된 업체-소비자 분쟁은 단연 정액형이 주류를 이루고 있는 것으로 나타났다.

정액형이 실손형에 비해 최대 5배 이상 많이 발생하고 있는데, 정보 비대칭에 놓여 있는 소비자들의 권익을 최대한 보호하고 불이익을 막기 위해서는 약관 해석을 명확화하는 한편, 진단 표준을 확립하고 보상제외 항목을 명확하게 구획해 피해를 미연에 방지해야 한다는 제언이 나왔다.

보험을 갱신할 때 과다하게 인상하는 가격 횡포에 대해서도 소비자 보호장치를 별도로 둬야 한다는 제안도 이어졌다.

한국소비자원 서울지원 금융보험팀 황기두 팀장은 오늘(14일) 오전 국회 김상희·김현미·박광온·박범계·이학영 의원 공동주최로 열린 '민간의료보험 가입자 권익 증진 제도화 방안' 토론회에서 이 같은 국내 민간의료보험 분쟁 현황과 진단, 방향성 등을 소개했다.

2014년부터 지난해까지 소비자원에 접수된 민영보험 관련 피해구제 접수 현황에 따르면 최근 3년 간 개인의료보험과 관련한 피해구제 접수는 총 1461건으로 집계됐다.

이는 전체 민영보험 상품 접수 건(2878건)의 50.8% 수준으로, 개인의료비 보장 목적의 보험상품(질병·상해·통합보장보험) 접수 건(1645건)의 88.8%에 달한다. 특히 지난해에는 656건이 접수돼 전년대비 65.6% 증가한 것으로 나타나 큰 증가 폭을 보였다.

분쟁은 보험금 지급 관련이 계약관련 분쟁보다 많았다. 약관상 담보된 보험금 지급거부로 인한 피해구제 신청이 1096건(75%)으로 불완전 판매나 갱신 보험료 등 계약 관련 365건(25%)보다 많은 것으로 나타났다.

보험금 지급 관련 분쟁은 신청인이 과잉 청구한다고 피신청인이 주장하는 경우나 피신청인이 보험금을 부당하게 지급 거부 또는 지연한다는 신청인의 주장 등의 분쟁이 보험관련 분쟁의 상당부분을 차지했다.

특히 미리 정해진 일정액의 보험금을 청구하는 정액형이 1235건으로 84.5%, 실제 발생한 의료비를 지급하는 실손형은 226건으로 15.5%를 차지해 정액형 관련 분쟁이 5배 이상 많은 것으로 집계돼 이 부분에 대한 개선이 시급한 것으로 분석됐다.

개인의료보험의 합의율은 전체 민영보험 평균 합의율을 밑돌만큼 낮았다. 계약이행과 부당행위 시정 등으로 합의된 사건은 전체 1461건 중 434건 29.7% 비중으로, 전체 민영보험 합의율 33.5%보다 낮았다.

다만 연도별 합의율은 2014년 24.7%, 2015년 26%였지만 지난해에는 35.1%로 전년대비 9.1%p 증가한 것으로 나타났다. 실손형 개인의료보험 피해구제 신청은 보험금 면책·삭감 등이 많았다.

실손형 개인의료보험 관련 피해구제 신청 건은 총 226건으로 세부 유형별로 분석해 보면 보험금 면책·삭감 89건(39.4%), 비급여 면책·삭감 등 42건(18.6%), 고지·통지의무 위반 32건(14.2%) 등의 순으로 뒤를 이었다. 면책·삭감 관련 비급여 유형은 백내장 24건, 도수치료 6건 등으로 나타났다.

합의율은 40.3%로 민영보험과 개인의료보험 전체 평균보다 높은 것으로 나타났다.

실손형 합의율은 40.3%로 민영보험(33.5%) 개인의료보험(29.7%) 보다 높았다. 연도별 합의율은 2014년과 2015년 각각 33.3%와 33.8%로 비슷한 수준을 유지했다가 지난해 들어서 48.5%로 전년대비 14.7%p 증가했다.

"약관·보상대상 명확화로 정보비대칭 등 극복해야"

황 팀장은 이 같은 현황과 문제에 대해 약관 해석을 명확화하고 의료진단에 대한 표준 확립이 필요하다는 해법을 제시했다. 소비자원 접수 사례들을 보듯 보험금 지급관련 분쟁은 실손형 보다는 정액형에 집중돼 있는데, 정액형의 금액이 크고 주로 보험약관과 보험회사 자체 의료자문 판단에 따라 보험금 지급여부가 달라져서 보험금 지급 분쟁이 자주 발생하는 게 큰 문제 중 하나였다.

황 팀장은 "약관을 해석하는 주체와 환자를 진단하는 의사에 따라 결론이 달라지는 경우 많기 때문에 지식과 경험이 부족한 소비자의 불이익 우려가 상존한다"며 "약관에 대한 해석을 명확히 하고, 진단에 대한 표준을 확립하는 작업 필요하다"고 제언했다.

실손형 보험에서 보상제외 대상을 명확히 하는 방안도 함께 마련돼야 한다고 했다. 실손형 보험금은 기본적으로 보상하지 않고 있는 손해 외에 나머지를 지급하는 방식인데, 보험사가 임의로 보상제외 대상을 확대해석해 지급하지 않는 문제가 야기되고 있다는 것.

황 팀장은 치료에 필요한 검사인데도 제외하거나 수액주사를 영양제 목적이라며 빼고, 백내장 다초점 렌즈 보험금을 지급하지 않는 등의 사례들을 예로 들었다. 그러면서 "실손형 보험의 비급여 치료에 대한 보험금 지급제외 대상을 명확히 할 필요가 있다"고 밝혔다.

실손형 보험 갱신보험료를 보험사가 과다하게 인상하는 데 대해 소비자 보호장치가 별도로 마련돼야 한다는 지적도 내놨다.

황 팀장은 "실손보험 가입 후 갱신할 때 과다한 보험료 인상으로 소비자 부담이 늘고 있다"며 "보험가입 후 과다한 보험료 인상에 대해서는 체계적인 방지 대책이 필요하다"고 제언했다.