"복용 금기기준·대체조제 방식 개선 급해"

• 기고 | '내약 사용설명서' 저자 이지현 약사

이지현 약사

출근길 라디오 광고에 DUR 홍보가 나온다. 처방전을 받아오는 사람들은 이러한 제도 덕에 본인이 복용하는 약에 대한 정보를 의사나 약사가 모두 검토했다고 착각하지만 실상 처방의, 약사와 환자와의 커뮤니케이션을 통해 파악해야하는 경우가 대부분이다.

또 처방전 입력 프로그램에 연동되어 경고창이 뜨는 '처방 금기' 및 '복용 금기' 사항 또한 잘못된 부분이 많다. 한때 크게 이슈화된 금기약의 처방 사유 입력란에 제일 많은 것이 'ㅋㅋㅋ'또는 'ㅎㅎㅎ'라는 통계가 그러한 사실을 알려준다. 전문가의 소견을 무시한 채 천편일률적으로 적용되는 금기란 과연 누구를 위한 것일까?

정제를 삼키지 못할 경우 시럽제를 처방하는 것이 '복용 금기' 경고 사항이라니 얼마 전 약국에서 처방전을 입력하다 '절대 복용해서는 안되는 금기약'이라는 메시지에 깜짝 놀란 일이 있었다. 자세히 보니 처방전에 있는 항생제 알약이 시럽으로 잘못 입력된 것이었는데 성인 연령이란 이유로 '금기약'이란 강력한 경고 알람이 뜬 것이다.

나이에 관계 없이 환자가 알약을 삼키지 못하는 경우 시럽제로 복용할 수 밖에 없는데 이러한 경우 병원에서는 늘 '성인에게 시럽제를 처방할 경우 삭감 대상'이라는 이유로 심지어 '서방정'을 갈아주도록 처방을 한다. 실제 건강보험심사평가원에 확인한 결과 '동일 성분의 정제 또는 캡슐제가 있는 경우 허가사항 범위 내에서 아래와 같은 기준으로 투여시 요양 급여를 인정하며 동 인정 기준 이외에는 환자에게 전액을 부담하도록 한다.'라는 고시가 있다.

시럽제 급여 인정사항은 만 12세 미만 소아에게 투여한 경우, 고령 치매 및 연하 곤란 등으로 정제 또는 캡슐제를 삼킬 수 없는 경우로 확인된다. (내용 액제 일반원칙 고시 제 2013-127호) 즉, 12세 이상에서 고시한 특정 질환을 치료받고 있지 않는 한 환자의 개인 사정상 시럽을 먹어야 하면 약값을 100% 본인 부담해야 한다는 원칙인 것이다.

그에 따라 청구 프로그램은 의사와 약사에게 '절대 복용 금기'약이라는 말로 친절히 안내해준다. 이러한 부적절한 금기 경고와 함께 해열제 시럽제 대신 서방정 알약을 갈아줄 수 밖에 없도록 만든 고시를 반드시 시정해야 한다.

처방전 수정을 요청할 수 밖에 없는 대체 조제 기준의 허점

전문언론 뉴스들이 이제 '성분명 처방이 가까워졌다.'라며 일제히 보도하는 기사를 봤다. 하지만 처방전에 '성분명'으로 기록해야만이 성분명 처방인 것은 아니다. 다시 말해 현재의 대체조제 기준을 합리적으로 변경하기만 해도 이미 우리는 성분명 처방이나 다름 없는 조제를 할 수 있다.

우리나라의 대체조제 기준을 적용하면 정제와 캡슐제, 액제 간 대체 조제가 불가능하다. 이 때문에 불가피하게 처방전 변경을 요구할 경우 병원에서는 아예 다른 성분의 약으로 처방하거나 다른 약국을 환자를 보내기도 한다. 한가지 예로, 오래전부터 품절 상태로 약공급이 원활하지 않은 비뇨기계 약을 받아온 환자의 처방전을 입력하다 약국에 있는 동일 성분, 동일 가격의 약을 대체 리스트에서 찾지 못해 처방 변경을 요구한 적이 있었다. 대체 리스트에 그 약이 없는 이유는 단지 처방된 약은 '정제'형태인데 대체할 약이 '캡슐제'란 이유 말고 별다른 사항은 전혀 없었다.

그럼에도 불구하고 병원에서는 처방의가 늘 써오던 전혀 다른 성분의 약으로 처방을 수정했고 한달치나 되는 약을 다시 포장해줘야 하는 일이 벌어졌다. 이러한 비합리적 대체 조제 룰은 약효가 동일하게 나타나는 속효성 정제, 캡슐제, 액제 등을 모두 interchangeability 범위로 적용한 해외와 달리 약사의 권한 따위는 발휘할 수 없는 규정인 것이다. 환자의 안전한 약물 복용이나 최상의 치료와도 관계 없는 이러한 원칙의 기준은 무엇인지 다함께 고민해봐야 한다.

해외의 대체 조제, 처방 금기 등은 환자를 위한, 약사의 판단을 신뢰한다

실제 해외 사례를 들어보자. 아래의 캐나다의 interchangeability 세부 사항에 대한 설명을 보면 아목시실린 캡슐제를 처방했다 할지라도 환자가 캡슐을 삼킬 수 없는 연령일 경우 시럽으로 대체할 수 있다고 설명하고 있다. 반대의 경우도 마찬가지다. 동일 투여 경로, 동일 성분에 동일 효과를 보이는 약이라면 약사의 판단 하에 대체가 가능하도록 규정하고 있다.

2. The definition of an interchangeable drug in the Health Professions Act permits you to use professional judgment in specific circumstances. For example, if a physician prescribes 250 mg capsules of amoxicillin for a 3-year-old, you will still be able to use your judgment and dispense a suspension if, upon discussion with the caregiver, it is clear it is the more appropriate dosage form for the child. Those two products would meet the definition of an interchangeable drug. Similarly, if new information in the medical literature demonstrates that a generic product meets the definition of an interchangeable drug with a brand name product, those products can be interchanged. This is true even if the brand name product was not listed as the Canadian Reference Product on the generic product's Notice of Compliance. (DRUG INTERCHANGEABILITY UPDATE Amended from the August 2004 Vol. 3 No.1 FYI Newsletter 발췌 )

특히 눈여겨 볼만한 내용은 상품명으로 처방된 '브랜드명'약이 오리지날 약일 경우, 시판 허가된 '제네릭'약이 있을 경우 어느 약으로든 '주저 없이' 대체 조제를 하도록 명시한 점이다.

1. When a generic product is approved for sale in Canada, it is immediately interchangeable with the brand name product it was compared to. There will be no delays in determining interchangeability. (DRUG INTERCHANGEABILITY UPDATE Amended from the August 2004 Vol. 3 No.1 FYI Newsletter 발췌 )

이는, 전체 건강 보험 재정의 낭비를 방지하는 의미도 있지만 환자들이 약을 찾아 이약국, 저약국을 다닐 필요가 없이 '내약국'에 있는 약으로 바로 조제가 가능해 편리하고 약물 이력 관리에도 도움이 된다.

우리에게 시급한 것은 '성분명 처방'보다 '대체 조제의 헛점'을 발견해 내고 시정하는 일이다. 환자들에게 최선의 약물 치료 서비스를 제공하고 약사의 권한을 인정받기 위해서는 앞서 설명한 사항들을 포함해, 그릇된 기준과 목적 없는 규제 사항을 반드시 바로잡아야 한다. 물론, 그 바탕에는 약사들의 전문성과 윤리의식이 필요하다.