"요양기관 행정처분 심의기구 신설 검토" 연구 추진

• 심평원, 연구자 모집...현지조사 거부기관 처분 강화 등 포함

요양기관에 업무정지나 과징금 부과 등 행정처분을 내릴 때 의약단체와 소비자단체가 참여해 이의신청을 심의하는 기구 설치방안이 강구된다.

행정처분 감경기준 확대가 연계되고, 현지조사 거부로 야기되는 요양기관 간 형평성 논란을 해소하기 위해 조사 거부 요양기관을 제재하는 방안도 포함된다.

심사평가원은 최근 이 같은 내용의 '업무정지처분 및 과징금 부과기준의 합리적 개선안 마련'을 기획하고, 외부 연구자 모집에 나섰다.

5일 심평원에 따르면 국민건강보험법령 내 요양기관 행정처분기준은 1999년 2월 8일 제정 후 16년 간 한번도 바뀌지 않았다.

이 때문에 일각에서는 현실과 맞지 않는 행정처분이라는 지적이 거듭 제기되고 있다. 진료 수가 인상과 청구규모 변화 등 현실을 반영할 필요가 있다는 것이다.

이에 따라 심평원은 현행 기준의 적정성을 평가하면서 종별, 과별, 구간별로 설정된 월평균 부당금액과 부당비율 타당성을 검토해 재설정할 계획이다.

또 부당비율을 산출할 때 임의비급여를 부당금액에 포함시키면서 심사결정금액에는 포함시키지 않는 등 처분내역 산출의 불공정 논란을 해소하기 위해 급여대상을 비급여로 징수했을 경우 부당비율 산출방식 개선안도 검토하도록 했다.

특히 심평원은 의약단체와 소비자단체 등 외부기관이 참여해 행정처분과 관련한 해당 요양기관의 이의신청 건을 함께 심의할 수 있는 '행정처분 심의기구' 설치 사례를 조사해 도입할 수 있는 방안도 강구할 예정이다.

또 위반행위의 동기와 목적, 정도와 위반 횟수 등을 고려한 행정처분 감경기준을 만들어 이 기구와 연계할 수 있도록 함께 검토하기로 했다.

아울러 개선안에서는 현지조사 대상에 선정됐는데도 이를 거부하는 기관들이 협조하는 기관에 비해 행정처분을 가볍게 받는 문제도 상쇄할 수 있는 방안을 강구한다.

그간 현지조사를 거부하는 요양기관들은 업무정지 1년 외에 금전적 처분이 없고 폐업 후 재취업도 쉽게 하고 있어서 상대적으로 처벌이 약하다는 지적이 있제기됐었다.

이 밖에도 심평원은 현행 '거짓청구' 범위 타당성, 식약처 등의 처분(징벌)제도와 비교하고, 처분기준이 개선될 경우 나타날 양태를 보기 위한 시뮬레이션도 진행할 예정이다.

심평원 측은 행정처분기준을 합리적으로 개선하면 현지조사 결과 처분 신뢰성과 형평성, 수용성이 제고돼 보건의료인들의 불만이 해소될 것으로 기대했다.