"3제는 맞고 2제는 틀린 당뇨 급여기준은 모순"

• 13일 당뇨병학회 보험법제위원회 토론회서 집중 논의

3제요법은 보험이 인정되지만 2제요법은 보험혜택을 받을 수 없다?

이달 1일부터 적용된 경구혈당강하제 급여 기준으로 인해 초래된 문제다.

보건복지부는 신규 등재된 SGLT-2 억제제 자디앙(엠파글리플로진)에 대해 설폰요소제와 2제요법은 인정되지 않지만, 메트포르민+설포닐우레아 포함 3제요법은 인정한다는 개정고시안(보건복지부 고시 제2016-66호)을 발표했다.

주1회 투여하는 GLP-1 유사체 트루리시티(둘라글루타이드)는 동일 계열인 이페르잔(알비글루타이드)이나 바이에타(엑세나타이드), 릭수미아(릭시세나타이드)와는 달리, 인슐린+메트포르민 포함 3제요법을 급여로 인정받을 수 없다.

개정된 당뇨병 급여인정 범위

이번 고시를 따르자면, GLP-1 유사체를 포함해 3제 병용치료를 진행하다 혈당이 호전되거나 저혈당이 발생한 환자에게 설폰요소제를 중단할 경우 급여가 인정되지 않는다.

보험 혜택을 받기 위해선 무리하게 설폰요소제를 유지하거나 처방은 받되 설폰요소제는 복용하지 말고 버리도록 꼼수를 부려야만 한다는 게 일선 임상의들의 의견이다.

자디앙 역시 메트포르민+설폰요소제와 병용하다가 호전되어 한 가지 약제를 끊으려면 동일한 문제가 발생한다.

13일 #대한당뇨병학회 춘계학술대회장에서는 학회 산하의 진료지침위원회와 보험법제위원회, 식품의약품안전처 및 보건복지부 보험약제과 사무관이 이 같은 문제를 토론하는 자리를 마련했다.

얼마 전 고시개정안에 대한 의견서를 제출한 데 이어 진료의사의 처방권과 환자의 최적 치료를 방해하는 급여 기준의 헛점들을 해결하려는 노력의 일환으로 평가된다.

유성훈 교수

이날 발제를 맡은 보험법제위원회 유성훈 교수(한림의대 내과)는 "진료지침위원회가 방대한 자료를 근거로 진료지침을 만들었지만 보험기준과 간극이 있어 일선 진료현장에서 어려움을 겪고 있다"며, "의료비 차이에도 불구하고 미국보다 당뇨병 조절률이 낮은 것은 이러한 요인이 크다"고 꼬집었다.

근본적으로 학회의 진료지침과 식약처의 허가사항, 복지부의 급여 기준 규정들이 맞지 않아 처방현장의 혼란과 삭감을 초래하고 있다는 지적이다.

실제 약가를 계산해 봐도 자누비아 100mg(910원) + 액토스 15mg (628원)을 병용 처방하면 하루에 1538원, 자누비아 100mg(910원)과 포시가 10mg(784원)을 병용하면 1694원으로 156원 차이 밖에는 나지 않는다. 액토스 15mg(628원)과 슈글렛 50mg(705원)을 처방할 경우 1333원으로 더 저렴해진다.

약가를 낮춤으로써 보험재정을 절감하려는 이유는 아니라는 얘기다.

유 교수는 "임상시험으로 모든 약제들의 병용 효과를 검증할 수는 없는 일이지 않느냐"면서 "동일 계열임에도 개별 약제마다 급여기준을 다르게 설정하는 것은 매우 혼란스럽다. 진료지침에서 명시한 대로 작용기전이 다르고 특별한 금기가 없다면 3제까지는 모든 조합의 병용을 허용해야 한다"고 주장했다.

구미정 사무관

이번 사안은 대학병원 내분비내과 전문의보다도 일차의료를 담당하는 의원급에서 체감하는 바가 큰 문제다.

의사는 불법을 무릅쓰고 환자는 고비용을 부담하면서 병용치료를 감내해야 할 상황에 처한 것이다. 삭감에 대한 우려 때문에 적극적인 환자 관리가 어려워지고, 불필요한 민원이 발생할 수 있다는 우려도 나온다. 청중으로 참석한 한 개원의사는 "근거가 부족해서 개별 약제의 급여 기준에 차이가 발생했다고 보기에는 예외적으로 DPP-4 억제제 사례가 있지 않냐"며 "SGLT-2 억제제에만 이런 기준을 적용하는 것은 형평성에서 어긋난다고 본다. 보험이 될지 안될지를 따지기 보다는 환자에게 집중할 수 있도록 조금 단순화 된 모듈을 만들어 달라"고 주문했다.

패널로 참석한 구미정 보건복지부 보험약제과 행정사무관은 "새로운 계열 약물이 허가된 시점이 2014년 하반쯤으로 얼마 되지 않았고 비교적 약제수가 한정적이라 임상 경험이 쌓일 때까지 지켜보자는 입장이었다"며 "행정예고가 나간 직후 당뇨병학회에서 의견을 주셔서 검토에 들어갔다. 급여기준 때문에 환자들이 손해 보는 일이 없도록 학회와 소통을 통해 개선해 나가겠다"고 답했다.

대한당뇨병학회 박태선 교수(전북대병원 내분비내과)는 "3제요법에서 효과가 있는 약제를 2제로 줄여도 된다는 근거를 어떻게 마련해야 할지 학회 차원에서도 고민해 보겠다"며 "시판후조사(PMS)를 적극 활용해 국내 데이터를 보완하는 방법도 고려 중이다. 진료지침과 급여기준의 간극을 줄일 수 있도록 함께 노력하겠다"고 말했다.