자부담 80% 캡슐내시경 등 26항목에 선별급여 적용

• 복지부, 2014년 7월 첫 개시 이후 대폭 확대

의학적 근거가 충분하지 않더라도 보험급여 필요성이 인정되는 의료행위나 치료재료에 본인부담률을 높여 적용하는 선별급여 항목이 1년 10개월만에 대폭 늘어났다. 상당수는 본인부담률이 80%로 높은 수준이었다.

5일 복지부에 따르면 선별급여는 2013년 9월 건강보험법시행령 개정과 같은 해 12월 관련 고시가 제정되면서 제도화됐다. 이후 다음해인 2014년 7월 척추강내 약물주입 펌프이식술에 최초 적용 이후 이번달 1일 현재 26개 항목으로 늘었다.

대체가능한 필수의료 항목이 있는 고비용 행위·치료재료엔 선별급여, 고비용과 고위험(고난인도) 항목엔 조건부 선별급여가 각각 적용되는데, 3년 이내에 모니터링을 통해 급여 여부를 검토하게 된다. 이 때 수가와 가격 적정성도 평가해 조정한다.

현 선별급여 대상은 치료재료 15개, 행위 6개, 행위/치료재료 5개 등이다. 본인부담률은 척수강내약품주입 펌프이식술 등 9개 항목은 50%, 나머지는 80%로 높게 정해져 있다.

주요 적용유형과 사례를 보면, 먼저 캡슐내시경은 치료효과성에 대한 추가적인 근거 확보가 필요해 2014년 9월 선별급여 대상이 됐다. 소장의 크론병에 적용되는 데, 본인부담률은 80%다.

유방재건술의 경우 경제성이 낮지만 급여에 대한 잠재적인 이득이 있는 항목으로 선정돼 2015년 4월부터 선별급여 전환됐다. 본인부담률은 50%다.

안전성 확보를 위해 실시 요양기관을 제한할 필요가 있는 경우도 선별급여를 적용하는데, 경피적 대동맥판 삽입술이 해당된다. 심장을 열지 않는 내과적 시술로 고도의 숙련도가 요구되는 점을 감안한 조치였다. 2015년 6월부터 시행됐고, 본인부담률은 80%다.