"환수 해놓고 이의신청하라니"…어느 약사의 하소연

• 공단 환수 예정통보 공문 '논란'...실효성 있는 소명절차 안내해야

부산 금정구 A약국. 최근 건강보험공단 부산지역본부로부터 공문을 받았다. '요양급여비용 재심 환수 예정통보서'로, 환수 예정 세부 내역서와 함께 '공단의 행정처분에 이의가 있으면 9월9일까지 의견서를 제출하라'는 내용이었다.

부산 A약국이 최근 공단으로부터 받은 공문 일부

약사는 소명 기회로 인식하고 문제의 처방전을 준비해 공단에 문의했지만 이미 절차가 완료돼 소명 기회가 없다는 답변을 들었다. 공단 측은 '이미 환수가 됐다'고 통보했다.

'공문에는 9월9일까지 소명하라 하지 않았냐'고 이의를 제기하자 담당자는 '형식적인 문구일 뿐, 공단 절차는 완료됐다'고 설명했다.

'소명이 소용 없는 공문'에 약국이 불편을 겪고 있다. 아울러 v252 코드 처방전처럼, 병원과 약국 간 확인이 필요한 행정절차와 맞물렸을 때 약국이 일방적으로 환수될 가능성도 제기되고 있다.

A약국 약사는 "심평원 안내를 못받았고, 못받았다 쳐도 '소명 기회가 없다'고 안내했으면 몇년치 처방전을 꺼내 찾아보는 수고는 덜었을 것 아니냐"며 "금액은 작지만, 약국이 억울하게 환수당할 가능성이 있어 문제를 제기했다"고 설명했다.

약국이 행정처분을 받게 되면, 이 과정을 심사하는 것은 심사평가원이다. 심평원이 심사를 마치면 환수는 건강보험공단이 집행한다. 이의제기를 해 문제를 바로잡을 단계는 심평원이 심사하는 기간이다.

문제는 약국의 잘못이 아닐 가능성에 대한 환수다. 이번 사례에서는 v252코드 처방전이었다. 병원이 코드를 기재하지 않은 처방전을 발행, 약국이 일반 처방전과 v252 적용 처방전 간의 본인부담금 차이만큼 부당 환수 위기에 놓였다.

물론 심평원은 소명 기간과 기회를 통보했다. 심평원에 따르면 공문과 건강보험 EDI 서비스를 통해 두차례 90일 간 소명기간을 두었지만 약국이 응하지 않았다. 이의제기가 없어 이 사안은 공단으로 넘어간 것이다.

약국은 공교롭게도 심평원의 공문과 EDI 전자 통지를 확인하지 못했고, 뒤늦게 공단의 '환수예정통보'만 받았다.

약사는 "통보를 못받은 상황이었고, 당연히 소명기회로 인식했다"며 "'이미 다 끝났다, 형식적인 절차다'라는 공단 통보에 황당할 수 밖에 없었다"고 토로했다.

공단 담당자는 "'소명 절차'는 법적으로 행정처분 공문에 필수적으로 들어가야 하는 사항이며 실질적인 효과가 없는 것이 맞다"며 "공단에 이의제기를 하면 다시 사안을 심평원에 반려해야 하는데, 심평원은 소명기간 90일이 지났기 때문에 재검토의 여지는 있어도 결과를 번복할 가능성은 없다"고 설명했다.

현실적으로 공단이 보낸 공문의 '이의제기 기간'은 의미가 없는 절차라는 설명이다.

이에 대해 부산시약사회 김승주 총무이사는 "수정 가능성이 있는 심평원 심사 기간 중 약국에 대한 통보가 문자메시지, 전화 등으로 좀 더 세심해져야 한다"며 "형식적인 문장이라는 이유로 실효성 없는 소명 절차를 안내하는 것은 약국에 혼란을 줄 수 있다"고 지적했다.

건강보험공단 관계자는 "공단이 안내할 때, 이의제기는 가능하나 심평원과의 절차 상 문제로 실효성은 없다고 안내를 했어야 한다"며 "지역 지사들도 약국이 오해하지 않도록 내부 교육 시 이 내용을 강조하겠다"고 말했다.