리베이트 약제 '투아웃제'…소액도 재범엔 혹독

• 10만원도 두번이면 2개월 정지...과징금은 최대 40%

[복지부, 건보법시행령 이달 입법예고]

오는 7월2일 이후부터 리베이트를 1억원 이상 제공했다가 적발된 약제는 처음에는 12개월 동안 급여정지되지만, 재적발되면 급여목록에서 아예 삭제된다.

이른바 '투아웃제'는 리베이트 제공금액이 1억원 이상인 경우에 해당되는 개념이다. 또 리베이트 금액이 적어도 세번 적발되면 퇴출된다.

복지부는 이 같은 내용의 건강보험법시행령 개정안을 이달 중 입법예고하고 오는 7월2일부터 시행하기로 했다.

5일 개정안을 보면, 먼저 급여정지는 리베이트 제공금액(부당금액)에 비례해 차등 적용한다. 또 정지기간 만료 후 5년 이내에 재위반하면 2개월을 가산해 가중 처분한다.

급여정지 기간 산정을 위한 부당금액은 '500만원 미만~1억원 이상' 7개 구간으로 나누고, 적발횟수도 1~2회로 구분했다. 3회 때는 금액과 상관없이 급여대상에서 제외한다.

구체적으로는 500만원 미만은 처음에는 경고, 두번째는 2개월 급여정지 처분한다. 적은 금액이라도 '재범'에 인정을 두지 않겠다는 얘기다.

1억원 이상은 1회 12개월, 2회 급여제외다. 따라서 이른바 급여퇴출 '투아웃제'는 리베이트 제공금액이 1억원을 넘는 경우로 제한된다. 그 이하 금액은 '삼진아웃제'로 봐야 한다.

복지부는 이런 내용(급여제외 기준)을 "정지기간 만료 5년 이내에 재위반해 산출한 가중처분기간이 12개월을 초과한 경우, 가중처분을 받은 약제가 5년 이내에 또다시 위반(3회째)한 경우 요양급여에서 제외한다"고 설명했다.

반면 퇴장방지의약품, 희귀의약품, 동일제제 내 단독등재 품목, 기타 복지부장관이 특별한 사유가 있다고 인정한 약제는 급여정지 대신 과징금으로 대체한다.

과징금은 해당 약제의 전년도 심사결정 요양급여비용 총액에 부과비율을 곱한 금액으로 산정하는 데, 6개 구간 최저 15%~최고 40%로 나눴다.

가령 급여정지기간 1개월에 해당되는 약제는 요양급여비용 총액의 15%, 6개월이면 30%를 적용하는 방식이다.

복지부 맹호영 보험약제과장은 "법령 시행일 기준으로 이전행위는 종전대로 보험상한가를 인하하고, 이후 행위는 약가인하 없이 급여정지로 대체한다"고 말했다.