선별급여 약제·행위, 본인부담률 50% or 80% 적용

• 4월 진료·조제분부터 시행...의약품은 급여기준 고시에 명시

건강보험 보장성 강화 일환으로 도입된 선별급여제도 적용대상 행위와 치료재료, 약제의 본인부담률은 100분의 50 또는 100분의 80 중 하나로 정해진다.

또 행위와 치료재료는 해당 고시 별표에서 선별급여 대상항목과 본인부담률 등을 관리하고, 약제는 약제급여기준에 본인부담률을 명시하기로 했다.

복지부는 이 같은 내용의 선별급여제도 시행에 맞춰 '요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령'을 최근 개정 고시했다. 선별급여는 오는 4월 1일 진료·조제분부터 적용된다.

3일 개정내용을 보면, 급여비 청구서와 명세서에 100분의 100미만 총액, 100분의 100미만 본인일부부담금, 100분의 100미만 청구액 및 100분의 100미만 보훈청구액란이 신설된다.

명세서 항목설명란도 개정되는 데 A항과 B항으로 나눠 기재된다. 여기서 A항은 '요양급여비용총액의 100분의 50', B항은 '요양급여비용총액의 100분의 80' 본인부담금을 나타낸다.

선별급여 본인일부부담률을 50%와 80% 두 개로 나눠 운영한다는 얘기다.

이와 함께 특정내역란에는 JS012(기준초과 사전심사 약제)란이 신설되고, JT999(원외처방내역(의료기관))의 명칭과 기재형식, 설명란이 개정된다.

청구서식 등이 이 같이 변경되면서 급여비 청구와 명세서 작성 때 주의해야 할 사항도 있다.

우선 제도 시행일 전후로 나눠 분리 청구할 필요는 없다. 다만 월단위로 분할청구하는 경우 제도 시행일 전 진료분은 구서식으로, 시행 이후에는 신서식으로 청구해야 한다.

또 계속 입원중인 환자에게는 급여비명세서 통합 작성 시 신설수가, 치료재료, 약가 등에 '변경일'을 기재할 필요가 있다.

아울러 분리청구를 하지 않는 때는 신서식을 사용해야 한다. 구서식에는 100분의 100미만에 해당하는 항목과 금액을 기재할 수 없기 때문이다.

또 4월1일 이전 진료분도 신서식으로 청구 가능하고, 제도 시행일 이후 A항과 B항이 발생하지 않았다면 구서식을 사용할 수 있다.

이밖에 저가구매 인센티브 제도에 따른 약제상한차액을 산정할 수 있는 약제인 경우 약제상한차액총액을 합산해 기재하면 된다.