의원, 고혈압·당뇨 인센티브 평가…7월부터 착수

• 복지부, 인센티브율 등은 중평위서 최종 결정

4월 시행되는 의원급 만성질환관리제 개별 기관평가가 오는 7월부터 착수될 전망이다.

또 환자관리 인센티브율과 지급방식, 세부평가지표 등은 심평원 중앙평가위원회를 통해 조만간 확정된다.

복지부는 이 같은 내용의 '의원급 만성질환관리제도 시행 준비상황 및 의료기관 인센티브 지급방안'을 28일 건강보험정책심의위원회에 보고했다.

◆평가대상=진료과목과 상관없이 고혈압이나 당뇨병을 진료하는 모든 의원이 포함된다. 단 단일기관 이용환자가 최소 1인 이상 또는 원외처방전이 30건은 넘어야 된다.

의료기관의 관리노력을 평가하기 위한 것이므로 환자 인센티브보다 평가대상이 되는 상병은 넓게 인정했다.

환자 인센티브 상병코드는 I10(본태성고혈압), E11(인슐린비의존성당뇨)이지만, 의료기관 평가 인센티브 코드상병은 I10~13(고혈압성 심상 및 콩팥(신장)병), E10(인슐린의존당뇨병)~14(상세불명 당뇨병)로 더 포괄적이다.

◆인센티브 지급기준=환자관리의 지속성과 적정성 위주로 평가해 우수기관에 지급한다.

세부기준은 처방의 지속성 기준이 X% 이상일 것, 처방의 적정성 평가결과 지표별 하위 Y%는 제외, 평가 대상기간 동안 단일기관 이용 환자수가 일정 수 이상일 것 등이다.

최종 지표선정은 중앙평가위원회에서 한다.

◆인센티브 지급방식=환자관리 노력에 따라 인센티브를 지급하기 위해 관리 환자수 기준으로 차등화하고, 1차 의원에 적합한 보수교육을 이수한 경우 가점을 인정한다.

세부적으로는 관리환자수 비례방식과 구간별 차등지급방식이 고려되고 있다.

환자수 비례방식은 환자 1인당 인센티브 지급률을 정하고 수에 비례에 지급하는 방식이다. 예컨대 고혈압.당뇨 공단부담금×환자수×인센티브비율(1~10% 이내)로 표현된다.

구간별 정액지급제는 환자수 구간을 정해 구간별로 정해진 금액을 지급하는 방식이다. 100~200명은 80만원, 1000명 이상은 600만원 등으로 예시할 수 있다.

◆평가기간 및 인센티브 지급시기=중앙평가위원회를 통해 최종 평가기준을 확정, 7월부터 평가를 시작한다는 계획이다. 인센티브는 반년단위 또는 1년단위로 지급한다.

세부적으로는 고혈압.당뇨 모두 1년 단위 평가제를 도입, 7월부터 평가를 시작해 내년 7월 첫 인센티브를 지급하는 방안이 고려되고 있다.

또 고혈압이 현재 6개월 단위로 평가가 이뤄지고 있는 점을 감안해 평가는 1년 단위로 하되, 고헙압은 6개월 단위로 우선시행하는 방안도 제안됐다.

당뇨는 7월부터 1년단위, 고혈압은 올해 7~12월, 내년 1~6월 2회분까지 6개월 단위 평가를 진행한 뒤 1년단위 평가로 변경해 두 상병의 평가기간을 일치시키는 방안이다.

<의료기관 인센티브 관련 주요 논의사항>

ㅇ (평가기준) 지난 12월 건정심에서 의결된 바와 같이, 현재의 고혈압& 8228;당뇨병 적정성 평가 지표를 기본으로 진료의 지속성과 적정성을 평가하여 일정 수준 이상의 의원을 인센티브지급 대상기관으로 하되,

- 세부 평가 지표와 지급 기준은 1차 의료기관의 특성을 고려해 전문가와 현장 개원가 등의 의견을 수렴해 중앙평가위원회에서 최종 결정하기로 함

ㅇ (지급방식) ①관리 환자수 비례방식(의원별 관리 환자수에 정률 비례하여 인센티브를 지급), ②구간별 정액 지급방식(관리 환자수를 일정 구간으로 나누어 해당 구간별로 정액 인센티브 지급) 등이 논의되었으며, 1차 의원에 적합한 보수 교육 이수시 가점을 인정하여 인센티브 지급액에 반영하기로 함.

ㅇ (지급시기) 고혈압, 당뇨병에 대해 1년 단위로 평가하여 인센티브를 지급하는 것을 원칙으로 하되, 기존 평가 주기 및 인센티브의 효과성을 고려하여 고혈압에 대해서는 6개월 진료(‘12.7월~12월)에 대해 평가 후 ‘13년 상반기에 인센티브를 지급하는 방안 등이 논의됨.