"신포괄수가 적용해도 산재·자보 환자는 적용 안해"

• 심평원, 공공병원 대상 Q&A…양한방 협진시 외래는 별도 청구

산업재해나 자동차보험 적용 환자가 신포괄수가제 적용 병원에 입원한 경우 행위별수가제 방식으로 진료비가 산정된다.

한의원 등과 양한방 협진 때는 협의진찰료로 산정하고 청구는 외래요양급여비용명세서에 작성해야 한다.

올 하반기 신포괄수가제 시범사업이 지역거점 공공병원 전체로 확대 예정인 가운데 건강보험심사평가원이 13일 이 같은 내용을 골자로 한 청구방법 설명 자료를 배포했다.

2009년 4월부터 일산병원을 중심으로 시범사업이 실시돼 온 신포괄수가제는 내달 '지역거점 공공병원 적용에 관한 연구'가 마무리 되면 평가를 거쳐 하반기부터 전국 40개 공공병원에 확대 적용된다.

신포괄수가제는 진료비 지불에 포괄수가와 행위별수가를 병행하고, 건당 포괄방식에 일당수가 개념을 접목하는 것이 가장 큰 특징이다.

◆산재·자보·의료급여 환자는 행위별수가제로 = 산재와 자보, 의료급여 환자가 신포괄수가제 시행 기관에 입원할 경우 행위별수가제가 적용된다.

기본적으로 포괄수가제는 질병군 진료에 필요한 비용, 즉 입원료와 약제료, 주사료 등이 포함돼 있기 때문에 산재와 자보 환자가 신포괄수가제 시행 기관에서 진료받을 경우 중복비용이 산출된다.

심평원은 "신포괄수가 지불에서 이 중복비용을 제외하기 힘들기 때문에 행위별수가제를 적용한다"고 설명했다.

이는 의료급여 환자도 마찬가지인데, 다만 해당 환자가 입원 기간 중 자격이 변동될 경우 변동일 전후를 분리해 명세서를 각각 작성하면 된다.

◆개방병원이 시범기관일 경우 청구 방법은? = 하반기부터 일부 개방병원이 신포괄수가제 확대 적용 대상기관에 합류한다.

개방병원이란 1차 의료기관과 함께 의료시설과 의료장비, 인력을 공동 활용하는 병원으로, 포괄수가 질병군 환자의 입퇴원 외래비용은 개방병원이 모두 청구하도록 규정돼 있다. 예를 들어 1차 의료기관인 A의원 의사가 신포괄수가제를 적용 받는 B개방병원에서 입원 환자를 진료하는 도중에 이 환자를 A의원으로 데려가 진료한 뒤 급여 청구할 수 없다.

입원부터 퇴원까지의 전 과정을 B개방병원에서 모두 진행해야 한다는 의미다.

심평원은 "개방병원의 경우 입원의 전 과정을 해당 기관에서 진료하는 것이 원칙"이라며 "만약 입퇴원 당일에 환자를 데려가 A의원에서 외래진료를 받게 하더라도, 관련 비용을 행위별로 청구하거나 환자에게 별도로 부담시켜선 안된다"고 밝혔다.

◆양한방 협진 시 한방은 외래 별도 청구 = 신포괄수가제 적용 기관에서 양방으로 진료한 뒤, 동일 건물 내 한방 기관에서 외래 협진을 할 경우 한방 기관은 협의진찰료로 산정하되 외래요양급여비용명세서에 작성해 별도 청구하면 된다.

이는 한의사가 신포괄수가제 적용 기관에 직접 방문해 진료할 경우도 동일하게 적용된다.