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"날짜 지난 식염수로 만든 세척적혈구제제 수혈"

  • 최은택
  • 2011-10-03 15:10:43
  • 최영희 의원, "지침 어기고 2주 늦게 사고 보고"

대한적십자사가 유효기간이 7개월 이상 지난 생리식염수를 사용해 제조된 세척적혈규제제를 출고해 4명에게 수혈된 것으로 드러났다.

그러나 적십자사는 이런 사실을 알고도 14일이나 보고를 늦게해 구설에 올랐다.

2일 민주당 최영희 의원에 따르면 적십자사 전라북도혈액원은 지난 7월 4일 제조 중인 세척적혈구에 유효기간이 경과된 생리식염수가 사용되고 있다는 사실을 처음 알게 됐다.

이후 이틀이 지난 같은 달 6일 총 8단위의 세척적혈구가 제조돼 의료기관 및 혈액원으로 출고된 사실을 확인했다.

하지만 전라북도혈액원 의무관리실장과 제재공급팀장은 사실 관계를 더 명확히 파악 후 보고할 필요가 있다고 판단하고 9일이 지난 같은 달 15일 전북혈액원장과 혈액관리본부에 보고했다.

질병관리본부에는 이후 3일이 더 지난 같은 달 18일 최종 보고가 이뤄졌다.

현행 ‘혈액관리업무 점검사항 보고 및 처리지침’은 업무과정에서 발생한 점검사항(오류 등)은 발견 즉시 보고해 필요한 조치를 취하도록 규정하고 있지만 이를 어긴 것이다.

당사자들은 특히 지난 6월에 발생한 충북혈액원 헌혈자 사망사고와 부산혈액원 혈액보관사고(기준 온도를 벗어나 냉장실에 보관 중이던 혈액제제 의료기관 출고) 등 일련의 사고와 겹쳐 즉시 보고에 심적 부담을 느꼈던 것으로 보인다.

세척적혈구는 사망에 이르게 할 수 있는 알러지 반응을 제거하기 위해 적혈구의 항원 등을 세척한 적혈구 제제로 유효기간이 지난 생리식염수를 사용할 경우 오히려 균이 침입해 환자를 위험에 처하게 할 수 있다.

다행히 출고된 세척적혈구제제를 수혈 받은 4명은 이상반응은 없었던 것으로 밝혀졌다.

최 의원은 “물품에 대한 사용 및 재고관리 지침이 없었기 때문에 발생한 인재”라며, “지침을 마련하고 유효기간이 경과된 주요 물품이 사용돼 제조되는 유사사례가 타 혈액원에 있는지 여부도 신속히 파악해야 한다”고 촉구했다.

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