"DUR-청구 시스템 결합하면 사후심사 생략 가능"

• 심평원 연구보고서, 실시간 점검 항목·대상 확대 필요 제안

급여 의약품에 대한 처방·조제 시스템( DUR)이 전국적으로 실시되고 있는 가운데 청구 시스템과 결합하면 효율성 증가로 사후심사를 생략할 수 있다는 연구결과가 나왔다.

심사가 미약한 외래처방 부분까지 검토하면서 약제비 관리까지 이뤄지기 때문이다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 지난해 DUR과 연계해 진행한 '약제심사제도 선진화방안 연구' 결과를 최근 공개했다.

연구진은 크게 ▲DUR 실시간 점검 항목 및 대상 확대와 ▲DUR과 청구 시스템 결합방식 두 가지를 검토했다.

연구진은 두 대안 모두 투약 전 점검한다는 의미가 있어 환자 안전을 도모한다는 점에서 타당성에 대해 반드시 검토할 필요가 있다고 밝혔다.

이 가운데 DUR과 청구 시스템 결합방식은 실시간으로 안전성 정보에 대한 DUR 점검과 동시에 급여적용 여부까지 검토, 사후 청구를 생략하는 사전 약제심사제도(cDUR)로 변경하는 방안이다.

현재로서는 DUR에서 점검하는 안전성 정보가 약제에 대한 심사를 완벽하게 대체한다고 볼 순 없지만 치료군 중복·용량에 대한 점검이 실시간으로 이뤄지게 되면 사전에 적정사용 정보를 제공, 의료기관 외래 청구 건의 19.1%에 대해 이뤄지는 사전심사 폭이 확대될 수 있다.

특히 연구진은 청구 시스템과의 결합 방식과 관련해 DUR 점검대상이 치료군 중복과 용량 등으로 확대돼 현재 심사조정 대상을 포괄할 수 있다면 사후 심사조정을 생략할 수 있고 평가로 대체가능하는 것도 고려할 수 있다고 밝혔다.

또한 심평원이 사전적으로 개입함으로써 사후 약제비 환수 논란을 잠재울 수도 있으며 적극적으로 현재 심사 조정하고 있는 기준을 시스템에 탑재해 사전적으로 정보를 제공하는 방향도 고려할 수 있다.

다만 현재 체계와 법령 등을 변경해야 하고 향후 온라인 심사(online claim adjudication) 시스템으로 갈 수 있다는 점은 의료계의 처방권 침해 등 반발을 유발할 우려가 있다.

이와 함께 연구진은 팝업창의 경고를 반영해 처방을 수정하는지 여부, 특히 병용·연령금기 발생 시 예외사유를 표시하는 코드를 전송한 후 조제가 이뤄진 처방에 대해 후향적으로 분석과 점검이 필요하다고 밝혔다.