약 많이 쓰는 병의원, 자율개선 안하면 현지조사

• 심평원, 심사-평가-현지조사 융합…약품비 등 감산과 연계

이달부터 항생제나 주사제 등 약을 많이 쓰는 의료기관에서 이를 스스로 개선하지 않으면 현지조사에서 삭감까지 이어지는 통합 방식의 심사를 받게 된다.

건강보험 재정 악화와 맞물려 의료의 질과 비용, 두 마리 토끼를 잡으려는 정부 방침에 따른 것이다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 4일 이 같은 내용의 심사-평사-현지조사를 연계하는 '융합심사' 대책을 발표했다.

융합심사는 재정안정화와 심평원 심사물량으로 인한 조직운용 한계에 따른 방책이다.

심평원은 이에 더해 의료의 질과 비용을 기반으로 한 지표관리와 정보제공, 현지조사 및 평가를 융합한 자율개선 중심의 다차원적 심사 패러다임 전환이 주 목적이라고 설명했다.

심사는 먼저 의료의 질 향상이 필요하거나 불필요한 진료를 유발하는 의료기관에 관련 정보를 제공, 자율개선을 유도하고 시정되지 않으면 현지조사와 평가를 동시에 연계하는 패턴으로 진행된다.

관련 정보는 항목별 관리지표 상위기관에 분기별로 제공될 예정이며 오는 12월, 개선되지 않은 기관에 대한 현지조사 후 문제 항목은 평가에 의한 가감지급, 즉 삭감으로까지 이어진다.

융합심사 대상은 진료비 증가에 영향이 크고 사회적 문제가 있으며 사전예방과 사후관리를 통한 질 향상이 요구되고 유사그룹 의료기관 간 변이가 큰 항목을 선정했다.

이에 따라 심평원은 올해 이학요법료를 포함한 내원일수, 급성상기도감염 항생제 처방률, 주사제 처방률, 약품목수, 외래처방약품비를 선정해 진행할 계획이다.

심평원은 "지표산출 대상기관에 따라 다소 차이가 있지만 치과와 한방까지 모두 포함할 계획"이라며 "약국은 이번 융합심사 대상에서 제외됐다"고 설명했다.