"의사-처방권 제한, 환자-맞춤치료제 선택권 제약"

• 복지부 "처방 패턴 변화필요"…약효군별 기준제정 속속 추진

새 당뇨약 일반원칙상 인정가능한 2제요법.

◆내용=복지부는 지난달 30일 인슐린 비의존성 당뇨병(제2형 당뇨병) 환자에게 투여시 요양급여를 인정하는 당뇨병용제 일반원칙을 제시하고, 오는 15일까지 의견을 받기로 했다.

당화혈색소 농도에 따라 경구용 당뇨치료제의 단독요법, 병용요법, 인슐린 주사요법 등 당뇨단계별 급여 가이드라인을 제시했다.

단독요법은 메트포민과 설포닐우레아만 인정되고 병용요법도 두 약제를 포함하는 것을 전제로 급여기준이 마련됐다.

최근 서방형제제로 대체된 메트포민의 경우도 비서방제 최고가 수준까지만 급여가 인정된다.

또 보장성 확대차원에서 두 약제에다가 다른 약제 하나를 더 추가한 3제요법에 사용된 약 전부에 대해서도 급여를 인정하기로 했다.

기존에 급여가 인정되지 않았던 DPP-4와 TZD계열 약물의 2제요법도 허용된다.

이 기준은 일부 차이가 있지만 대한당뇨병학회의 2011 진료지침도 고려된 것으로 보인다.

당뇨병학회는 당화혈색소 8% 미만까지 단독요법, 8~10% 조기 병합요법 또는 인슐린요법, 10% 이상은 인슐린 요법과 경구혈당제 병용용법을 권장한다.

복지부 일반원칙에서도 당화혈색소 6.5% 이상에서 단독요법을 시작하고 7% 이상인 경우 다른 약제와 병용할 수 있도록 했다. 인슐린의 출발점은 9%부터다.

◆약제처방패턴=복지부 새 기준은 국내 당뇨치료제 처방패턴에도 상당부분 부합한다. 이 기준대로 가더라도 진료현장에 커다란 충격파는 없을 것이라는 얘기다.

실제 심평원 심사평가정책연구소 홍재석 부연구위원의 분석결과를 보면, 2007년 원외처방 기준 90.6%의 단독요법에 설포닐우레아와 메트포민이 선택됐다.

차이가 있다면 설포닐우레아가 74.7%로 압도적으로 높고, 메트포민이 15.9%로 두번째로 많지만 복지부는 메트포민을 우선으로 하고 설포닐우레아를 보조수단으로 지정했다는 점이다.

2제요법에서도 설포닐우레아와 메트포민은 60.2%로 단연 가장 많이 선호되는 조합이다.

두 약제 중 하나를 포함한 2제요법까지 합하면 처방률은 98.2%에 달한다. 마찬가지로 설포닐우레아와 메트포민 조합에 다른 약제 하나를 더 추가한 3제요법도 93.4%로 압도적이다.

◆쟁점=그렇다고 문제가 없는 것은 아니다. 당뇨병학회는 1차치료제로 메트포민을 우선 권하고 있지만 환자의 특성에 따라 DPP-4억제제, TZD, 알파-Glucosidase억제제, Meglitinide 선택이 가능하도록 했다.

메트포민은 구역, 팽만감, 설사, 식욕부진 부작용을 유발할 수 있고, 심장병이나 신장질환, 간질환이 있는 환자에게 사용이 제한되기 때문이다.

하지만 새 일반원칙대로라면 이 같은 상황을 고려해 메트포민 대신 설포닐우레아가 아닌 다른 약제를 처방하면 약값을 환자가 전액부담해야 한다.

의사입장에서는 처방권을, 환자입장에서는 맞춤형 치료제 선택권을 제약받을 수 있다는 얘기다.

의료계가 "당뇨병은 고혈압이나 고지혈증 등 다른 기저질환을 동반하는 경우가 많아 환자의 특수성을 우선 고려해야 한다. 건보재정에만 매몰돼 환자 치료를 저해할 수 있다"고 우려하는 이유다.

당뇨병학회는 이와 관련 5일 긴급회의를 갖고 복지부 일반원칙에 대한 입장을 정리하기로 했다.

의사들이 처방을 바꾸지 않을 경우 일부 환자들의 자부담이 증가할 수 있다는 점도 논란거리가 될 수 있다.

7월부터 당뇨병약 보장성을 확대하겠다는 정부방침과 상충될 수 있기 때문이다.

실제 Meglitinide계열 약물은 TZD 등 다른 약물과 병용해도 급여가 인정돼 왔지만 앞으로는 반드시 메트포민이나 설포닐우레아와 짝을 맞추지 않으면 싼 약 1종은 환자가 자부담해야 한다.

단독요법 우선 약물로 지정된 메트포민 약제에도 제한점이 생겼다.

서방형 메트포민의 정당 급여인정 금액이 새로 마련된 것이다.

복지부안대로라면 500mg 기준 94원이 초과하는 약제는 차액을 환자가 부담해야 한다.

현재 메트포민 대표약물인 다이아벡스엘스알서방정 등 10개 품목이 이 기준가격보다 비싸다는 점에서 의사가 다른 싼 약으로 바꾸거나 제약사가 약가를 자진인하하지 않으면 환자가 추가부담을 질 수 밖에 없다.

이에 대해 복지부 관계자는 "국제 표준에 맞춰 가이드라인을 마련한 것이다. 일부 환자부담이 늘어날 가능성도 배제할 수는 없지만 의사가 처방패턴을 바꾸면 해결된다"고 말했다.

이 관계자는 이어 "한국은 다른 나라에 비해 설포닐우레아가 지나치게 많이 사용되고 있다. 췌장세포만 쥐어 짤게 아니라 인슐린저항성을 개선하는 방향으로 가야 한다"고 덧붙였다.

◆전망=복지부의 약제별 급여기준 일반원칙 제정은 시작에 불과하다. 당뇨치료제 일반기준은 지난해 3월부터 시행된 항혈전제 일반원칙 제정에 이어 두번째다.

복지부는 앞으로 다른 약제에 대해서도 중장기적으로 질병단계별 일반원칙을 마련해 나간다는 방침이다.

대상 약효군이 특정되지는 않았지만 고혈압, 소화기계, 고지혈 등 재정지출이 큰 질환치료제가 고려될 것으로 전망된다.

결국 의사들의 처방권 제한과 환자들의 특성을 고려한 맞춤형 약제 사용 등을 둘러싼 논란은 매 일반원칙이 마련될 때마다 반복될 수 밖에 없다.