DRG 청구불량 기관 집중감독 모니터링 모색

• 심평원, 외부용역 공고…질 저하 평가지표·성과보상 도출

진료비를 미리 책정해 질병군(또는 환자군)별로 지급하는 방식인 포괄수가제도(DRG)의 문제점으로 지적돼왔던 질 저하에 대한 평가지표가 마련된다.

이렇게 되면 청구행태가 불량한 적용 병의원을 집중감독할 수 있을 뿐만 아니라 개선기관에 대한 성과보상도 가능할 것으로 전망된다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이 같은 내용을 골자로 한 '포괄수가제도 하에서 의료의 질 관리방안' 연구용역을 15일 공고했다.

심평원은 "그간 DRG 하에서 의료의 질 저하 우려가 끊임없이 제기돼고 있으며 내과적 중증질환도 포함해 시행하는 신DRG 하에서 질적 저하를 막기 위해 효율적 모니터링 방안 마련이 필요하다"고 연구 배경을 설명했다.

연구 내용과 범위를 살펴보면 DRG 하에서의 의료서비스 제공 행태 변화와 이에 따른 질 변화도 분석된다.

또한 의료의 질 향상을 위한 모니터링 지표 등을 도출키 위해 국내외 현황을 조사하는 한편 입원 적절성과 퇴원 적정성 등에 대한 평가지표와 더불어 합병증, 재입원률 등 의료서비스 과소 제공에 의한 질 저하를 평가할 수 있는 지표도 마련될 예정이다.

또한 의료기관의 의도적 진단코딩 분류 조작전을 발견할 수 있는 시스템을 개발해 조작 모니터링을 가능케 하며 비포괄되고 있는 행위별수가 적용부문에 대해서도 관리방안이 강구된다.

심평원은 연구를 바탕으로 주기적이고 효율적 모니터링을 위한 정보체계를 구축하고 행위별 심사화 효율적으로 연계할 방안을 모색할 방침이다.

특히 의료의 질 저하 방지를 위한 모니터링 지표가 개발되면 청구행태가 불량한 의료기관에 대해 선택적이고 집중적인 감독이 용이해지는 동시에 개선기관에 대한 성과보상체계 마련이 가능해져 제도안착에 가속이 붙을 것으로 전망된다.

연구기간은 계약체결일로부터 9개월이며 예산은 7000만원 이내로 책정됐다.

한편 포괄수가제는 1997년부터 2001년까지 시범사업을 거쳐 2002년부터 7개 질병군에 대해 선택참여 방식으로 본사업이 진행 중이다.

보건당국은 7개 질병군 포괄수가제의 한계를 극복키 위해 일당진료비 개념을 도입한 신포괄수가제를 일산병원을 중심으로 시범사업 중이며, 오는 7월부터 공공병원까지 확대한다는 방침이다.