지난해 허위청구·기등재약 등으로 1500억 절감

• 심평원, 적정급여자율개선제 등 4200억 예방 효과

지난해 건강보험심사평가원이 의료기관 진료비 심사 등을 통해 환수와 예방효과로 얻은 비용이 9000억원대로 추산됐다.

이 중 요양기관 허위청구와 기등재약 목록정비 등으로 거둔 실적은 1500억원대다.

심평원이 17일 공개한 2010년도 실적에 따르면 지난해 심사·사전예방·사후관리를 통해 총 9052억원의 진료비가 절감됐다.

항목별 세부 실적을 살펴보면 지난해 급여비 청구 의료기관을 대상으로 진료비 심사가 진행돼 3301억원의 조정이 있었다.

요양기관 부당금액 환수와 의약품 실거래가 현지조사, 기등재의약품 목록정비 사업 등 사후관리로 1536억원의 환수 및 절감이 이뤄졌다.

특히 부당청구 감지 시스템을 이용한 현지조사와 보험사기 관련 기획 방문심사가 확대돼 570억원의 진료비 누수를 방지했다는 것이 심평원의 설명이다. 2009년 대비 390억원 증가한 수치다.

이 가운데 허위·부당 청구와 사무장병원, 의약품 대체 청구, 본인부담금과다 등 현지조사를 통해 불법이 드러나 거둬들인 환수액은 570억원에 달했다.

이와 함께 의약품 실거래가 현지조사와 기등재약 목록정비, 경제성 평가를 통한 우수 의약품 선별등재 등 의약품 관리 453억원, 치료재료 등 의료자원 관리 415억원, 심사사후관리 98억원 등 각 항목별로 효과를 거뒀다.

진료비 청구 전 시행하는 사전예방의 경우도 4215억원의 절감 실적을 올렸다.

총 5246기관을 대상으로 사전점검 서비스를 실시한 결과 적정급여자율개선제로 2716억원, 사전점검으로 817억원, 적정성 평가 406억원, 자율시정통보 등 현지조사 276억원 등의 효과가 있었다.

심평원 관계자는 "시스템을 연계시켜 보완, 개선하고 의료기관별 심사 프로세스 지속개선, 비급여 상병 부당청구 등 데이터마이닝을 활용한 현지조사를 강화하는 등 다각적으로 효율화를 모색할 것"이라고 밝혔다.

한편 지난해 기준 심평원이 실시한 건강보험·의료급여·보훈 환자 등 진료비 심사건수는 13억800만건(청구 총진료비 약 49조2000억원)으로 해마다 증가하고 있다.