약가연동제·재정영향분석 등 협상기전 도마위

• [특별기획]제도운영 경험 미흡 노출…약품비 증가 방어책 필요

효과적인 약품비 증가 억제를 위해 보건당국은 그간 사용량 통제와 더불어 급여 진입장벽을 높이기 위해 약가협상 스펙트럼을 다각화시키는 작업을 진행해 왔다.

약가협상제도는 건강보험심사평가원 약제전문평가위원회에서 진행했던 약가결정 방식을 대폭 개선한 것으로, 심평원의 경제성평가를 거쳐 건강보험공단과 제약사 간 협상으로 약가를 결정하는 방식으로 진행된다.

공단 관계자는 "G7 국가 상황을 고려해 결정했던 기존 방식은 우리나라의 구매력과 비교해 과도해 현실성이 떨어진다는 문제가 있어 2006년 12월 제도 도입 후 OECD 및 우리와 경제력이 유사한 대만과 싱가포르의 가격을 참고하는 방식으로 개편됐다"고 설명했다.

약가협상 방식은 의약품 사용량에 대한 위험분담을 전제로 한 사용량-약가연동제가 그 바탕에 있지만 협상 결과에 대한 비판이 제기되면서 실효성 논란이 불거지기도 했다.

"사용량-약가연동제 엉성하다"…국회·시민단체 '뭇매'

사용량-약가연동제는 약가협상 시 적정수준의 예상 사용량을 설정하고 초과 시 약가를 인하하는 제도로, 협상 유형을 4가지로 구분해 참고가와 범위 등 정해진 산식을 적용하고 있다.

그러나 협상 후 실제 사용량이 예측치보다 수백·수천 배 증가하더라도 최대 약가 낙폭이 10% 수준이고 이조차 효과를 제대로 보지 못하고 있다는 국회와 시민단체의 비판이 거세다.

지난해 10월 국감에서 민주당 박은수·주승용 의원은 가격이 상향조정되거나 협상전략이 노출되는 등을 이유로 공단의 약가협상 결과를 질타했다.

정신분열증 치료제 로나센과 에이즈약 프레지스타, 당뇨약 자누비아, 위식도역류 치료제 에소메졸, 전립선비대증 치료제 트루패스 등이 중점 타깃이었다.

이를 두고 한나라당 윤석용 의원은 사용량-약가연동제의 약가인하 마지노선의 한계를 문제점으로 꼽았다.

시민단체들도 WHO 기준 1일 투약비용이 고가로 책정됐다며 약가협상 부실 논란에 가세했다.

이에 대해 학자들은 사용량-약가연동제 자체의 문제이기 보다는 제도 운영 상의 문제라는 평가를 내리고 있다.

최병호 박사는 "이 제도가 제대로 작동된다면 약제비 총액을 제한하는 효과를 거둘 수 있다"고 밝혀 제도 작동의 문제로 인한 효과 미흡을 지적했다.

보건사회연구원 박실비아 연구원은 크게 ▲2009년부터 실제로 적용됨에 따라 제도 운영의 경험이 짧고 ▲모니터링 대상 중 협상대상 약제가 76건 중 11건에 불과하다는 점 ▲약가 인하치가 10%로 제한돼 있다는 점을 문제로 꼽았다.

특히 창의적 협상카드가 미비하다는 문제도 약점으로 두드러졌다. 대체제가 많은 경우는 상대적으로 큰 무리가 없지만 반대의 상황에서는 무력하다는 것이다.

배은영 교수는 "대체제가 적고 질환 자체가 희귀하거나 중증인 경우, 공단이 별다른 협상력을 발휘하지 못하고 있는 실정"이라며 "열세를 극복할 카드가 필요하다"고 밝혔다.

복지부는 문제점이 노출되고 있는 사용량-약가연동제 현황을 재검토했지만 일단 현 시스템을 유지하는 방향으로 가닥을 잡았다.

사용량이 3223% 이상 폭증했던 자누비아의 경우 경쟁 품목인 아반디아 퇴출 등 반사이익을 본 특수한 사례로, 이를 일반화시켜 해석하기 어렵다는 판단 때문이다.

복지부 관계자는 "제도 시행이 얼마되지 않은 상황에서 개편을 모색하는 것은 시기상조"라고 밝혔다.

다만 복지부는 운영 상 노출된 각계의 지적사항을 고려해 현 제도에 기전을 보완하거나 덧붙여 공단의 약가협상력을 견고히 하는 방안들을 모색하고 있다.

예상 사용량 오판 대비한 재정영향분석 가이드라인 미흡도 문제 사용량-약가연동제 실효성 논란과 관련해 제도 내 중요 기전인 예상 사용량 분석이 세밀하지 못하다는 지적도 설득력을 얻고 있다.

제약사가 제시하는 예상 사용량은 협상·대체약의 특성과 시장 점유율을 감안·수정하는 선에서 활용되고 있는데, 협상에서 대체약제 가중평균가는 외국 약가동향을 크게 활용하고 있어 약품비 증가에 효과적인 방어를 못하고 있다는 것이다.

이는 신약의 경우 급여 내에서 기존 약을 얼마만큼 대체할 것인 지 사전에 추정하는 작업이 정교해야 함에도 그간 미흡했다는 것을 의미한다.

실제로 공단의 약가협상 자료에 따르면 등재된 의약품 92품목의 1년 뒤 실제 청구량을 비교한 결과 변동이 없거나 30% 사용량 증감을 보인 의약품은 14품목에 불과했고 대부분의 증감 폭이 50% 이상 벌어졌다.

특히 사용량 감소율이 50%에서 100% 이하인 의약품은 분석에 사용된 92품목 중 60품목으로 65%를 차지했다.

물론 여기에는 경쟁품목 퇴출과 업체 간 영업정책 변화, 대체약 급여범위 변동 등 돌발변수가 잠재하고 있기 때문에 재정예측에는 한계가 있을 수 밖에 없다.

그러나 약가협상에서 예상 사용량이 미치는 영향을 감안하면 공단의 재정영향 분석과 예측이 세밀하지 못했다는 뭇매를 피할 순 없다.

이에 대해 공단 약가협상부 김진이 차장은 "그간 제도 운영상 예상 재정영향 분석이 정교하지 못해왔다"면서 세밀한 가이드라인 개발이 필요하다"고 강조했다.

김 차장은 "다만 가이드라인 개발 시 보험자 관점과 전문가 참여, 이해 당사자들 간 의견의 반영 통로와 자료원 규정 등이 함께 전제돼야 할 것"이라고 덧붙였다.

공단은 재정영향평가와 관련해 향후 주요국의 보험재정영향 평가 운영 사례를 조사하고 전문가 자문과 이해 관계자들의 의련을 수렴하는 동시에 평가에 대한 세부 가이드라인을 마련해 한국형 모델을 개발할 계획이다.