허위청구 의약사 업무·면허정지 확대 추진

• 권익위, 진료비 심사 일원화·적발체계 강화 주문

건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험별 상이한 진료심사 운영체계를 악용한 허위·부당청구가 빈발함에 따라 국민권익위원회가 적발 체계 및 처벌 강화를 권고하고 나섰다.

국민권익위원회는 3일 “건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험별 수진료수가 차이, 심사·평가체계 이원화 등으로 의료재정 낭비가 발생하고 있다”면서 허위·부당청구 근절대책을 주문했다.

권익위는 허위·부당청구 제재를 강화하는 방안으로 고발기준 및 별칙규정 정비를 주문했다.

권고 내용은 ▲행정처분 기간 중 의료급여 행위에 대한 벌칙규정 신설 ▲허위청구 요양기관 업무정지지간 확대(현행 0~90일), 및 의사 면허정지 기간 확대(0~10월) ▲국공립 요양기관의 허위·부당청구 행위자 처벌 강화가 등이다.

이와함께 ▲요양기관의 외출, 외박기록 열람 거부시 과태료 부과 ▲의료급여·산재·자동차·보훈진료·개인의료보험(실손형) 등 허위청구 요양기관 실명공개 및 위반사실 공표 등이 포함됐다.

이외 ▲공보험간 정보조회 시스템 구축을 통한 요양, 휴업, 실업급여 부정청구 적발 ▲공보험한 요양기관 현지조사 결과 공유 및 의심기관 현지조사 등 제재 방안이 언급됐다.

한편 보험별 서로 다른 요양급여 심사체계를 악용한 위법행위 근절책도 제시됐다.

산재·자동차보험, 의료급여의 진료수가 종별 가산률과 입원료 체감률을 건강보험 가산율과 일원화하고, 중증·만성환자(진폐증, 욕창 등) 수술, 전국의 기피과 수가인상 등이 개선안의 골자다.

진료비 심사체계 효율화 방안으로는 심사업무 일원화 및 위탁체계 구축 방안이 제시됐다.

권익위는 먼저 공공보험은 심평원에 위탁하되, 민간보험은 심평원과 보험사가 자율 위탁계약 하는 방식을 단기 대책(1단계)으로 제시했다.

이어 전문기관에서 모든 요양급여비용을 통합 심사·평가·조사하는 가칭 의료심사평가원 설립을 위한 별도 법령 제정을 장기 대책(2단계)으로 주문했다.