차등수가에 청구 불일치까지...약국 착오청구 유형은

• 심평원, '요양급여 청구 자율점검 사례' 모음집 공개

[데일리팜=강신국 기자] 약국 요양급여 청구 자율점검 과정에서 드러난 다빈도 착오청구 유형은 뭐가 있을까?

건강보험심사평가원이 공개한 '요양급여 청구 자율점검 사례' 모음집을 보면 약국은 차등수가 착오 청구와 청구불일치 유형이 많았다.

차등수가 자율점검 내용은 비상근, 기타 근무약사를 상근으로 신고한 차등수가 관련 청구와 실제 조제하지 않은 날에도 개문해 조제한 것으로 조제일수 등을 산정해 차등수가를 청구한 경우다.

착오 청구사례를 보면 '기타'인력을 '비상근' 인력으로, '비상근' 인력을 '상근' 인력으로 신고후 차등수가를 청구했다.

아울러 토·일요일, 국정공휴일 등 휴일에 개문을 했으나 처방, 매약 등 실제 조제건수가 발생하지 않았음에도 조제일수에 산입해 차등수가 청구한 게 자율점검에서 드러났다.

차등수가 청구 관련 기준

의약분업 예외지역 약국의 의약품 구입-청구 불일치도 있었다. 분업예외 지역 A약국은 처방전 없이 내방한 환자들에 대해 급여약제 3정, 비급여 약제 1정을 혼합 조제하고 급여약제 4정으로 착오청구했다.

치매치료제 구입-청구 불일치도 사례도 나왔다. A약국은 만기발병 알츠하이머병에서의 치매 상병으로 내방한 환자에게 도네필정10mg을 실제 조제보다 증량해 청구했다.

B약국은 치매 상병 환자에게 처방전 내역과 달리 다른 저가약으로 대체조제 투약하고, 대체조제 의약품이 아닌 처방의약품을 청구한 게 자율점검 과정에서 드러났다.

한편 요양급여 청구 자율점검은 요양기관이 자체점검을 통해 착오청구 등에 대한 요양의료급여비용 반납 등을 자율적으로 시정할 수 있도록 하는 제도다.

요양급여 자율점검제 절차

자율점검은 정기와 수시로 나눠지는데 정기 자율점검은 항목별 사업추진 연간 계획수립, 해당 자율점검 항목과 대상자에 대해 세부 추진계획을 분기별로 마련해 시행한다.

수시 자율점검은 보험급여 정책변화, 사회적 이슈, 긴급한 부당청구 실태 파악 등으로 일시적 부당청구의 가능성이 인지되는 경우 시행된다.

자율점검을 통해 자진신고하면 해당 신고내용과 대상기관에 한해 부당금액은 환수하고 현지조사와 행정처분은 면제된다. 다만 거짓청구 유형에 해당될 경우와 외부요인에 의해 자진신고 했다면 면제 대상에서 제외된다.