건보 과잉이용자 패널티, 과소자는 인센티브…제도화될까

• 치료받은 만큼 내도록…보사연, 2차 건보계획 연구용역 초안에 담아
• 연 365일 넘게 외래진료 시 본인부담 90% 상향
• 의료이용 적은 청년층은 보험료 적립…중장년층 검진 바우처 지급

[데일리팜=이정환 기자] 건강보험에서 의료 이용이 과하면 페널티를 부과하고 반대로 적으면 인센티브를 지급하는 방안이 9일 제시됐다.

연간 365회 이상 의료기관을 찾아 외래진료를 받으면 본인부담률을 90%로 대폭 상향하는 방안이 대표적인 패널티 사례다.

건강보험 이용량이 적은 20~34세 청년은 매달 본인 부담 보험료 10%를 적립해 의료기관에서 즉시 쓸 수 있게 하고 저축해 나중에 발생할 의료비로 쓰게 하거나, 의료를 적게 이용하는 중장년층에게 10만원 상당 건강검진 바우처를 지급하는 등이 인센티브 대책이다.

정부출연연구기관인 보건의료사회연구원이 작성한 제2차 국민건강보험종합계획(2024~2028년) 연구용역 보고서에 담은 내용인데, 정부는 내달 최종안을 공개할 방침이다.

보사연은 결과보고서에서 건강보험 보편성과 지속가능성 향상을 위해 불필요한 의료 낭비를 줄여야 한다고 강조했다.

무엇보다 불필요한 의료 낭비를 줄이는 게 중요하다고 지적했다. 인구 고령화 등에 따른 진료비 증가로 건강보험 재정에 대한 우려가 커진만큼, 필수의료 등 꼭 필요한 분야에 대한 보장을 늘리려면 건보 지출을 효율화·합리화해야 한다는 것이다.

(자료=보건사회연구원)

보사연은 먼저 상식적인 수준을 넘어서는 과다한 의료 이용에 대한 관리 강화를 제시했다. 연간 365회 이상, 즉 매일 1회 이상 의료기관을 찾아 외래 진료를 받는 경우 본인부담률을 90%로 대폭 상향 조정하도록 제안했다.

일반적으로 건강보험을 적용받은 후 본인부담률은 20% 수준이다. 하지만 개인적으로 가입한 실손보험이 있으면 실질적인 본인부담률은 0~4%로 떨어진다.

이렇게 되면 과다한 '의료 쇼핑'으로 이어질 수 있기에 이런 일을 사전에 막겠다는 의도이다.

물론 아동이나 산정 특례(큰 비용이 발생하는 희귀난치 등 중증질환 의료비 부담을 덜어주고자 2009년 7월부터 외래·입원에 관계없이 진료비의 10%만 내도록 한 제도) 대상 질환 등 의료 필요성이 높은 환자는 불가피하다고 보고 외래 이용 횟수에 제한을 두지 않는 등 예외 기준을 마련하도록 했다.

과다한 물리치료에 대해서도 하루 물리치료 횟수 기준을 정하는 등의 방식으로 본인 부담 비율을 올리도록 개선 방향을 제시했다.

급성기 환자나 요양 환자가 병원에 입원할 경우 질환군(DRG)별로 평균 입원일수를 정해서 이 수준을 초과할 경우 본인부담금을 20%에서 23% 등으로 올리는 방안도 검토하도록 했다.

감기 등 경증질환자가 대학병원 같은 상급종합병원을 재방문하거나 응급실을 이용할 경우 본인부담금 외에 별도로 '정액 본인부담금'을 부과해 페널티를 주는 방안도 있다.

고혈압, 당뇨, 중이염, 만성비염 등 경증질환을 대상으로 시행 중인 '약제비 본인 부담 차등제'의 적용 질환을 보다 확대하고, 나아가 약제비뿐 아니라 진찰료에 대해서도 본인 부담 차등제를 적용하는 등 본인 부담을 상향 조정하는 방안을 내놨다.

건보 과다 이용자에 대한 패널티 정책과 함께 과소 이용자에겐 인센티브를 주는 안도 포함됐다.

'청년 건강계좌(가칭)'를 도입해 건강보험 이용량이 적은 20∼34세(청년기본법상의 청년 기준)에게 매달 자기 부담 보험료의 10%를 적립해 의료기관에서 즉시 사용할 수 있게 하거나, 향후 의료비 발생에 대비해 저축할 수 있게 하는 게 그것이다.

'건강 노후 준비 바우처'를 채택해 의료를 적게 이용하는 중장년층에게 10만원 상당의 건강검진 바우처를 지급하거나, '노인건강 패키지'(가칭)를 적용해 과소 의료 이용 노인에게 건강생활비를 지원하는 방식도 제시했다.