"이의신청 보다 재심사청구 훨씬 경제적"

• 심평원, 3분기 감소효과 34.51%...“청구착오, 적극 이용” 권장

재심사조정청구 제도가 도입되면서 요양기관이 심평원에 제기하는 이의신청 건수가 눈에 띠게 감소한 것으로 나타났다.

재심사조청청구는 심평원의 급여비용심사 결정처분에 이의(불복)이 있는 경우 이의신청 및 심사청구 이전에 다시 심사조정을 받을 수 있도록 한 것으로, 신속한 권리구제를 지원하기 위해 지난 2월 도입된 제도.

19일 심평원에 따르면 지난 3분기 재심사조정청구를 통한 이의신청 감소효과는 34.51%로 전분기 대비 14.08% 증가했다.

감소효과가 가장 큰 요양기관은 한방 병·의원이 69.76%로 전분기 대비 54.30% 증가했으며, 의원 59.95%, 보건기관 47.15%, 치과 병·의원 40.59%, 병원 39.24%, 약국 30.60%, 종합병원 19.05%, 종합전문 14.48%로 뒤를 이었다.

분기별 △재심사조정청구 건수는 1분기 1만4,910건, 2분기 4만2,092건, 3분기 5만1,695건 △같은 기간 이의신청 건수는 15만6,774건, 16만3,891건, 9만8,108건으로, 감소효과는 1분기 8.68%, 2분기 20.43%, 3분기 34.51%로 두 자리씩 증가하고 있다.

약국의 경우 1분기 13.36%, 2분기 47.72%로 감소율이 증가하다가 3분기 30.60%로 주춤했다.

심평원 관계자는 이와 관련 “이의신청은 90일 이내에 청구, 60일 이내에 처리토록 돼 있으나 재심사조정청구는 60일 이내 청구, 30일 이내에 처리해 진료비 조기환급에 따른 경제적 손실을 줄일 수 있다”면서 “재심사조정청구 제도를 적극 활용할 것”을 당부했다.

특히 이의신청 건수의 상당수가 청구착오 등 구제 가능한 단순오류이고, 본원의 경우 이의신청 신청건수가 포화상태여서 60일을 넘기는 경우도 발생하는 만큼 재심사조정청구를 통해 조기 구제받을 수 있다는 게 이 관계자의 설명.

한편 3분기 동안 청구된 재심사조정청구 인정현황은 요양기관 착오가 60.2%로 가장 많았고, 의학적 타당성 18.4%, 심평원 착오 0.1%로 집계됐다.

전분기 대비 요양기관 착오 인정율은 7.1%, 의학적 타당성은 1.4% 각각 증가한 반면 심평원 착오는 1.9% 감소했다. 불인정 건도 27.9%에서 21.3%로 6.6% 줄었다.