"내 벌칙은 쇠방망이, 네 벌칙은 솜방망이"

• 藥 "처방전 2매, 강제 필요"...醫 "조제기록부 작성 먼저"

|특별기획|의료법·약사법 불균형 조항 진단

2006년 봄, 의약계의 건곤일척의 한판승이 예상된다. 의약분업 평가와 맞물려 양측이 불균형 법 조항에 대한 개정을 전면에 내세울 방침인 탓이다. 특히 내년 봄과 가을에는 각각 의사회와 약사회의 회장선거가 예정돼 있다. 각 후보의 선명성 경쟁으로 법 개정 문제는 의약계의 '뜨거운 감자'로 급부상할 것이 확실시된다. 양측이 첨예하게 대립각을 세우고 있는 규정들과 주장, 논리 등을 짚어본다.

---------------------------- 의약계, 의심처방·임의조제 전면전 예고 의약계, 불균형 벌칙조항 서로 많다 복지부, 내년 봄 '불균형 법조항' 본격 손질 -----------------------------------------

의약계의 또 다른 쟁점은 처방전 2매 발행과 조제기록부에 관한 규정이다. 약사들은 의사의 처방전 2매 발행이 국민의 알권리 차원에 반드시 이뤄져야 한다는 것.

반면 의사들은 약화사고의 책임소재를 분명히 가리기 위해 조제기록부와 관련된 처벌규정을 강화해야 한다고 맞서고 있다. '기획(중)'에서는 의심처방 확인의무와 임의조제 관련 조항 외에도 의약계가 주장하는 불균형 규정에 대해 살펴본다.

처방전 2매 발행을 둘러싼 신경전

최근 환자의 알권리 강화 측면에서 처방전에 항생제 등 3대 오남용 우려 의약품을 별도 기재하는 법안이 국회에 제출되기도 했다.

약사회는 이에 대해 긍정적인 입장을 취하면서도 이미 의료법에 규정된 대로 처방전 2매 발행이 우선돼야 한다는 입장이다.

약사는 의사의 처방전에 의해 전문약과 일반약을 조제해야 한다.(제21조4항) 그러나, 의사의 경우 처방전 작성과 교부 위반에 관한 의무조항은 있지만, 처벌조항이 없다고 약사회는 지적한다.

의사의 처방전의 작성 및 교부는 의료법 '제18조의 2'에 규정돼 있다. 복지부령에 의해 처방전을 작성, 환자에게 교부하거나 발송(전자처방전)해야 한다. 또, 의료법시행규칙 제15조 제2항에는 '의사 또는 치과의사는 환자에게 처방전 2부를 교부해야 한다'고 명시돼 있다.

약사의 불만은 이것이 제대로 지켜지고 있지 않다는 것이다. 쉽게 말해, 의무조항은 있지만, 강제조항이 없어 의사가 굳이 이를 따르지 않아도 별다른 제재를 받지 않는다는 것이다.

이에 반해 약사의 경우 심평원으로부터의 약제비 삭감 등에 대한 불이익 뿐만 아니라 처방전에 의한 조제를 하지 않을 경우 1년 이하 징역이나 300만원 이하의 벌금형을 받아야 한다. 결국 처방전 관련 의무에 대해 약사만 손발을 묶어놓았다는 말이다.

의약분업 당시 의약정 합의로 처방전 2매 발행이 의무화 됐지만, 강제조항이 없어 이미 사문화 돼버린 것도 사실. 이런 탓에 동네의원에서는 “처방전 1매 발행한지가 오래됐다”는 간호사의 말을 어렵지 않게 들을 수 있다.

약사회는 “처방전 2매 발행은 환자의 알권리 충족을 위해서도 반드시 필요하다”고 주장한다. 이는 향후 전개될 의약분업 평가 과정에서도 뜨거운 감자가 될 것임을 시사하는 대목이다.

한편 고려대 법학과 이상돈 교수는 지난 11월4일 보건경제·정책학회의 학술대회 발제문을 통해 “처방전의 2부 발행의무도 환자의 알권리를 보장하는 도덕적 의무”라며 “의료계의 일부 견해와는 달리 이런 의무의 위반에 대해서도 법적 제재는 의약분업의 도덕적 정당화를 위해 필요하다”고 밝힌 바 있다.

조제기록부와 진료기록부의 '갈등'

의약분업의 또 다른 난제는 약화사고에 대한 책임이다. 지난 9월 서울 남부지법도 잘못된 처방을 그대로 조제했을 경우 의약사 모두에게 책임이 있다는 판결을 내린 바 있다.

의료계는 다만 조제기록부가 이같은 약화사고의 원인규명과 책임소재를 분명히 가려줄 수 있는 근거라고 생각하고 있다. 의사의 처방대로 조제가 됐는지를 확인할 수 있는 유일한 자료인 탓이다.

특히 임의조제와 대체·변경조제가 현존하는 상황에서는 두말할 나위가 없다는 입장이다.

지난 2001년 약사법 개정으로 조제기록부의 작성보관의무와 환자 등의 열람 및 사본교부의 요구에 응할 의무는 있지만, 그 위반에 대해서는 매우 짧은 기간의 업무정지만 규정하고 있다는 지적이다.

조제기록부에 대한 규정은 약사법 제25조의2에 명시돼 있다. 약사는 약국에서 의약품을 조제한 때에는 환자의 인적사항, 조제연월일, 처방약품명 및 일수, 조제 내역 및 복약지도 내용, 그 밖에 보건복지부령이 정하는 사항을 조제기록부(전자문서 포함)에 기재, 5년간 보존토록 하고 있다.

또 환자, 그 배우자, 그 직계존비속 또는 배우자의 직계존속 또는 대리인 등이 조제기록부의 열람·사본교부 등 그 내용확인을 요구한 때 약사는 이에 응해야 한다.

이를 위반하면 200만원 이하의 벌금형에 처해진다. 약사법 시행규칙에 따라 정당한 이유없이 조제기록부의 열람이나 사본교부 등에 응하지 않으면 업무정지 3일∼1개월의 행정처분을 받게 된다.

의료계에서는 약사가 처방전에 따른 조제를 하지 않고, 임의조제를 해 약화사고가 나는 경우 별다른 대책이 없다고 불만을 토로한다. 의사의 처방행위로 출발, 조제를 거쳐 환자에게 최종 투약되는 과정에서 환자가 어떤 약을 복용했는지 명확히 알 수 없기 때문이다.

의료계 한 관계자는 “약화사고 발생시 약사가 조제기록부를 작성하지 않았다고 하면 업무정지 3일만 받으면 그만”이라며 “이처럼 낮은 행정처분을 조항 탓에 약사는 조제기록부의 보존이나 열람에 대한 의무를 소홀히 하기 쉽다”고 말했다.

또 다른 일각에서는 약사가 전문의약품을 사용하거나 임의로 대체조제해 사고를 낸다면, 그에 대한 책임은 의사의 의료사고에 대한 책임과 같은 수준으로 부과돼야 한다고 주장한다. '투약'이라는 위험원을 자신의 권한과 이익으로 떠맡은 사람(약사)이 그 위험이 실현된 결과에 대해 책임을 지는 것이 법적 정의에도 부합한다는 것이다.

현직에서 활동하고 있는 한 내과의사도 “알권리 차원에서 약사가 처방전 2매 교부를 주장한다면 역시 같은 논리로 조제기록부를 의사와 같이 10년간 보존해야 할 것”이라고 강조했다.

의료법에서는 진료기록부의 보존기간이 10년일 뿐만 아니라, 벌칙(300만원 이하 벌금)도 약사들에 비해 강하다. 특히 진료기록부 열람을 거부하는 경우는 조제기록부와의 형별의 격차는 훨씬 벌어진다. 진료기록부 열람 거부행위는 3년 이하의 징역 또는 1,000만원 이하의 벌금으로 처벌하도록 규정돼 있다.

고려대 이상돈 교수는 최근 보건경제·정책학회의 학술대회에서 “이같은 책임의 부과는 의약분업의 도덕적 기반”이라며 “이 책임은 민사책임에서는 위험 책임 수준의 손해배상으로, 형사책임에서는 업무상 과실치사상죄로 물을 수도 있다”고 주장했다.

조제기록부(약사법 제25조1항)와 진료기록부(의료법 제20조1항 단서조항)를 미작성했을 경우도 마찬가지. 약사는 3일～1개월까지 업무정지의 처분과 200만원 이하의 벌금형을 받게 된다. 이에 비해 의사는 300만원 이하의 벌금과 자격정지 15일의 행정처분이 내려진다.

이 문제도 의약분업 평가과정에서 의료계가 약사법 개정을 강하게 압박하는 무기가 될 것으로 보인다.

약사가 바라보는 불균형 조항들...약국외 판매금지 등

약사들은 약국외 조제 및 판매행위에 대한 처벌조항도 의료법과 형평성에 어긋난다고 발끈하고 있다.

약사법 제21조 제2항에는 '약사가 의약품을 조제할 대에는 약국 또는 의료기관의 조제실에서 행하여야 한다'고 규정돼 있다. 약국 이외의 장소에 의약품을 조제할 경우 1년 이하의 징역이나 300만원 이하의 벌금형에 처해진다.(제76조 1항)

약사법 제41조 제1항에서는 의약품의 판매장소를 약국이나 점포로 한정시켜 놓고 있다. 역시 이를 위반할 경우 3년 이하의 징역 또는 1,000만원 이하의 벌금형을 받게 된다.

반면 의료법에서는 제30조에서 '의료기관내에서 의료업을 행하여야 한다'고 규정하고 있지만, 벌칙은 '300만원 이하의 벌금'으로만 규정돼 있다.

이와 함께 약사법 제64조 제1항의 규정에 따라 약사는 관계공무원의 검사 및 수거, 처분을 거부하거나 방해, 또는 기피해서는 안된다. 의료법 제49조(보고와 업무검사 등)에서도 복지부장관이나 자치단체장의 보고명령을 거부하지 못하고, 관계공무원의 서류검사 등을 거부할 수 없다.

그러나, 약사법 위반 약사는 200만원 이하의 벌금형에 처해지지만, 의료법 위반 의사는 과태료 200만원 처분을 받는다. 다시 말해 같은 내용을 위반했는데, 한쪽은 형사처벌이 되고 다른 쪽은 행정벌에 그친다는 말이다.

아울러 조제의약품에 대한 표시의무, 약국과 의료기관의 관리주체 및 관리사항에 대한 규정, 개설 및 등록, 신고 규정, 포상금 규정 등에 대해서도 약사회는 손질이 필요하다고 목소리를 높이고 있다.

업무정지에 갈음하는 과징금 산정기준이 상대적으로 약사가 더 무겁다는 것도 약사들의 심기를 불편하게 하는 대목이다.

과징금 산정기준은 약사법에는 시행령(제29조) 별표 1의2에, 의료법은 시행령 별표(33조)에 규정돼 있다.

약사법에는 전년도 매출금액이 4,500∼9,000만원이면 9만원(업무정지 1일에 해당하는 과징금)이지만, 의료법에는 전년도 총수입금액을 기준으로 5,000만원 미만이면 7만5,000원만에 그친다.

또, 약사법에는 전년도 매출금액이 9,000∼1억500만원일 경우 18만원이지만, 의료법에는 5,000∼1억원이면 11만2,500원의 과징금만 물면 된다.

약사법에는 1억9,500∼2억1,000만원일 경우 39만원을, 2억8,500만원 이상인 경우에는 57만원의 과징금을 내야 한다. 그러나, 의료법에는 2∼3억원은 18만7,000원을, 3∼4억원은 46만2,500원으로 약사법에 비해 과징금 액수가 적다.

여기에 의료기관은 의원이나 병원, 종합병원 등 매출규모의 차이가 큰 업종을 구분하지 않고 기준을 산정했고, 약국은 별도의 기준을 산정하고 있다는 것도 약국으로선 불만사항이다.

의사가 바라보는 불균형 조항들

취재과정에서 만난 의료계 인사들 가운데 임의조제 및 무면허의료행위와 관련된 법 조항을 제외하고는 불평균 규정을 언급하는 경우는 거의 없었다.

다만, 일각에서는 의약사의 연수교육 관련 조항과 의료보수에 대한 신고조항, 의료비심사조정위원회 관련 조항에서 강한 불만을 표출했다.

우선 연수교육과 관련 약사의 경우 복지부장관이 이를 명할 수는 있지만, 의무조항은 아니다. 반면 의사의 경우 연수교육은 강제사항이다. 의료법(제28조2항)에서 의사회(중앙회)의 자율권을 인정하기 보다는 정부의 지침을 하달하는 형식으로 법이 운영될 소지를 가지고 있다는 지적이다.

또, 의료분쟁을 조정하기 위한 의료심사조정위원회(제54조2항) 역시 본래의 목적보다는 의료행위의 범위와 업무한계 등 기타 의료의 주요사항을 관장할 수 있도록 하고 있다고 비판했다.

이를 통해 국가에 의한 의료분쟁을 조정할 수는 있지만, 약사법에는 이에 준하는 법 조항이 없다는 말이다. 특히 약사와 관련된 분쟁의 조정은 대개 민사소송에 준하고 있는 상황이어서 형평성에 문제가 있다는 것.

의료보수에 관한 규정도 의사의 입장에서는 불만이다. 의사는 비급여항목의 진료비를 해당 지자체장에게 신고해야 하지만, 약사법에는 조제료(일반약)에 대한 신고의무가 없다.

아울러 의료법 제30조2에 규정된 원격의료에 대해서도 정보사회와 의료시장개방 등 변화에 적응하기 위한 것이지만, 약사법에는 이에 상응하는 조항이 없다고 의료계는 주장하고 있다.

보는 시각에 따라 입장차는 있을 수 있지만, 의료계 입장에서는 이밖의 유사조항에 대해서도 문제를 제기할 소지가 있다. 대표적으로 면허증 대여와 환자에 대한 호객·유인행위를 꼽을 수 있다.

면허증 대여는 의약사 모두 무거운 처벌을 받게 된다. 5년 이하 징역이나 2,000만원 이하의 벌금형에 처해진다. 그러나, 행정처분에서는 다소 다른 기준이 적용되고 있다.

약사(법 제5조3항)의 경우 벌금액수와 위반차수에 따라 행정처분이 달리 내려진다. 1차 위반시에는 자격정지 5개월∼12개월(100만원 미만∼1,000만원 이상 벌금)의 처분이 내려지고, 2차 위반시에는 모두 면허취소가 된다.

약사는 위반정도와 차수에 따라 행정처분이 그 무게를 달리하지만, 의사의 경우 제52조(제1항의 6)를 위반, 면허증 대여로 혐의가 적발되면 곧바로 면허취소로 이어져 형평성 논란을 야기할 소지가 있다.

환자를 유인하거나 호객행위, 알선하는 행위도 벌칙에서 차이가 난다. 물론 의사의 진료행위와 약사의 조제행위의 비중을 감안한다면 당연히 환자에게 직접적인 영향이 큰 의사의 벌칙이 무거울 수밖에 없겠지만 말이다. 이 경우 약사는 법 제22조2항에 따라 1년 이하 300만원 이하의 벌금형을 받는다. 여기에 업무정지 3일∼1개월의 행정처분도 병과된다.

반면 의사는 법 제25조3항을 위반할 경우 3년 이하 1,000만원 이하의 벌금형에 처해진다. 행정처분 역시 차수 없이 자격정지 2개월에 처해져, 약사법에 비해 과도하다는 게 의료계의 시각이다.

의료계 “분업관련 조항은 대부분 업무정지뿐”

의료계에서는 앞서 언급한 조항들보다는 역시 의약분업과 관련된 조항에 초점을 맞추고 있다. 약사의 가장 큰 아킬레스건이라고 판단하고 있는 탓이다. 물론 약대 6년제 등 약사가 의료의 범위를 침범하는데 대한 방어적인 측면도 없지 않다.

지난 9월 한나라당 정형근 의원이 주최한 분업관련 정책토론회에 참석했던 한 의료계 관계자는 “분업과 관련 약사법의 벌칙조항은 벌금형이 거의 없다”고 밝혔다. 약사법 시행규칙 제57조 등 의약분업 관련 조항은 모두 '업무정지'라는 업소제재조치만 규정돼 있다는 것이다.

특히 제57조(제1항 15)에는 약사들의 문진을 금지하는 등 의약분업 위반사항을 적시하고 있다. 이같은 중대 사안에 대해 업무정지 3일에서 1개월만으로 행정처분토록 한 것은 정부의 분업의지를 의심케 한다는 것이다.

따라서 그는 이 조항을 비롯한 의약분업 관련 조항의 실효성을 높이기 위해서는 '벌금형'이 주효한 정책 수단이 될 수 있다고 강조했다.

또 다른 의료계 관계자는 “약사들이 처방전보다는 문진에 따라 조제하는 경우가 있다”고 강조했다. 실제로 임의조제가 아직까지 근절되고 있지 않는 상황만 봐도 인지할 수 있다는 것이다.

내과의사회 이인수 법제이사도 “임의조제에 대한 법 적용은 행정 당국의 보건정책에 대한 의지와 의약분업에 대한 신뢰성 문제”라고 강하게 성토했다.

한편 의료법과 약사법의 불균형 조항을 취재하는 과정에서 만난 의약계 인사들은 표면적으로는 각자의 입장에서 상대방 규정을 지적하는데 대부분의 시간을 할애했다.

그러나 궁극적인 목표는 양측이 첨예하게 맞서는 조항에 대해서는 대화로 해결하겠다는 뜻을 내비쳤다. 다시 말해, 양측의 문제제기가 상대방에 대한 흠집내기가 아니라 불균형 조항을 손질하는 과정에서 짐을 덜어내는 쪽으로 가닥을 잡을 수도 있다는 의미다. 바로 '누이 좋고, 매부 좋은' 방향으로 말이다.

다만, 의약계를 둘러싸고 있는 내부적인 정치 상황이 원활한 대화와 타협으로 이끌 수 있을지는 의문이다.