진료에 꼭 필요한 100/100항목 급여전환

• 건보TF, 15개 추진과제 확정...선별 보험급여 방식 검토

1,571개에 달하는 100/100 전액본인부담 항목중 진료에 필수적이고 오남용의 여지가 적은 항목들은 올 상반기 안에 급여항목으로 전환된다.

또 법에서 정한 일부 항목을 빼면 대부분 보험약으로 결정해 왔던 기존 보험급여 결정방식이 선별급여 방식으로 변경되고 의약품 실거래가 상환제 개선방안이 마련된다.

보건복지부는 27일 건강보험 혁신TF에서 확정한 15개 추진과제를 건강보험정책심의위원회에 보고했다.

보고내용을 보면 TF는 제도발전팀, 보장성강화팀, 급여체계 개선팀, 사후관리개선팀 등 4개 팀으로 구성한 뒤 ▲국민의료비중 건보재정의 적정비중 및 건보재정의 중장기 발전방안 ▲민간보험의 현황조사 및 건강보험에 미치는 영향분석 ▲보험정책과 의료정책의 유기적 협조체계 구축방안 ▲건강보험공단 및 심사평가원의 경영혁신방안 ▲급여율 70%를 위한 급여확대기준 설정 및 추진계획 ▲본인부담상한제 개선방안 ▲암등 국가지원사업과와 건강보험 급여와의 역할 합리화방안 ▲건강보험 급여결정방식 개선방안 ▲100/100 전액본인부담제도 개선방안 ▲급여기준 합리적 개선방안 ▲급여기준 결정 행정체계 개선방안 ▲약가실거래가 상환제 개선방안 ▲건강보험 권리구제 강화방안 ▲요양기관 부당청구 방지대책 실효성 제고방안 ▲보건의료 부문과의 조사·처분업무 연계방안 등의 과제를 최종 확정했다.

복지부는 따라서 이들 과제들의 개선방안을 5월과 6월에 걸쳐 내온 뒤 대규모 공청회 등 사회적인 합의를 유도한다는 계획이다.

TF는 건강보험 급여결정방식과 관련, 법에서 정한 일부 항목을 제외하면 전부 급여토록 규정한 현행 의약품과 치료재료 급여결정 방식을 임상적 효과성, 비용효과성 등을 고려한 선별 급여결정 방식으로 전환하하겠다는 방침이다.

또 의료행위에 대해선 ‘신의료기술평가제도’를 도입, 독립된 기구에서 안정성, 유효성을 판단하고 보험은 경제성만을 고려해 급여여부를 결정하겠다는 입장이다.

TF는 특히 신의료행위, 신약 등의 경우 임상정 효과성과 유효성을 검증할 수 있는 기간을 충분하게 확보한 뒤 급여여부를 결정할 예정이다.

TF는 이와함께 100/100제도의 경우 현재 1,571개 항목을 ‘대체가능여부’, ‘보편성 여부’ 등 총 5개 그룹으로 구분한 뒤 사용현황 및 소요재정을 분석중인 것으로 드러났다.

TF는 분석결과 의료서비스 남용 여지가 적고 진료에 필수적인 항목에 대해선 급여기준을 단계적으로 완화한다는 입장이다.

아울러 2006년 만료되는 재정건전화특별법 이후 재원발전방안에 대해서도 ‘보장성 강화를 위해서는 국고지원 및 건강증진기금의 지속적인 지원이 불가피하다’는 입장을 뒷받침할 수 있는 논리를 개발, 5월부터 사회적인 공론화에 나설 예정이다.

하지만 KDI와 기획예산처 등이 국고지원을 취약계층으로 한정할 것과 보험료 연동방식 등을 제안하고 있어, 향후 경제부처와의 갈등이 예상된다.

TF는 “개선방안이 도출되면 인터넷을 통한 설문조사나 홈페이지 등을 통해 국민들의 의견을 반영할 수 있는 통로를 마련해 나갈 것”이라면서 “보장성 강화방안 등 대국민 홍보가 시급한 사안은 가급적 빠른 시일안에 결론을 도출해 적극적으로 홍보하겠다”고 밝혔다.