약국당 심사조정 불만 1.3건...건당 1만원

• 심평원 작년 이의신청 현황분석...총 73만여건 561억원

작년 약국 1곳당 심사조정에 대한 불만으로 이의신청을 한 건수는 평균 1.3건으로 건당 금액이 1만원을 조금 넘는 것으로 나타났다.

또 병의원 및 약국 등 요양기관이 제기한 이의신청은 전년보다 줄어든 73만여건으로 금액으로는 561억원 규모였다.

13일 건강보험심사평가원의 2004년도 이의신청 접수·처리 현황을 분석한 결과, 2003년에 비해 이의신청 건수는 34.4% 줄어든 73만3,165건이며, 금액으로는 14.3% 감소한 561억원으로 집계됐다.

기관별 이의신청 건수는 의원이 전체건수의 28.9%를 차지한 21만1,769건으로 가장 많았고, 종합전문요양기관 18만4,107건(25.1%), 종합병원 17만3,615건(23.7%)으로 종합병원급 이상이 절반 가까운 48.8%를 차지했다.

다음으로 병원은 9만7,207건(13.2%), 약국 2만7,628건(3.8%), 치과병의원 2만4,996건(3.4%) 순으로 나타났다.

작년 심사조정에 불만을 갖고 이의신청한 금액 561억3,800만원 중 종합전문요양병원과 종합병원이 76.9%를 차지한 431억7,012만원으로 가장 많았고, 다음으로 ▲병원 79억8,200만원(14.2%) ▲의원 42억6,100만원(7.6%) ▲약국 2억8,900만원(0.5%) 등으로 집계됐다.

종별 건당 이의신청금액은 종합전문요양기관 13만8,756원, 종합병원 10만1,673원으로 10만원대를 넘었으며, 병원 8만2,113원, 의원 2만121원, 약국 1만460원 등으로 나타났다.

이의신청이 인정된 건 중 요양급여기준적용 및 심사기준변경 등의 의학적 타당성심사 유형이 59.8%로 절반이상을 차지했고 상병명 착오, 코드착오, 자료미제출 등 청구착오도 39.5%나 됐다.

특히 약국의 청구착오률은 65.8%로 한방병의원 다음으로 청구착오가 가장 많은 것으로 나타나 요양기관 청구오류(A,F,K)건 전산자동검검에 적극 참여하지 않은 것으로 드러났다.