조기 폐암서 면역항암제 썼더니…"7건 중 5건 완전 관해"

• 국립암센터 이건국·안병철 교수
• "진료현장에서 면역항암제 효과 체감…환자 치료 예후 높여"
• "재발 위험 높은 폐암, 보조요법 재정 사용 고려해야"

[데일리팜=정새임 기자] 조기 폐암에서 면역항암제를 쓸 수 있게 되면서 환자들의 예후가 개선되고 있다. 항암화학요법·동시항암화학방사선요법이 전부였던 이전과 달리 '병리학적 완전관해' 사례가 늘었다는 평가다.

'옵디보(성분명 니볼루맙)'는 지난해 10월 식품의약품안전처로부터 비소세포페암 수술 전 보조요법 적응증을 승인받았다. 면역항암제가 수술 전 보조요법에 진출한 첫 사례다.

구체적으로 옵디보는 종양 크기가 4cm 이상이거나 양성 림프절인 비소세포폐암 환자에서 항암화학요법과 함께 쓰일 수 있다. 옵디보+항암화학요법을 3사이클 쓰고 수술을 받는 방식으로 치료가 진행된다.

이건국 국립암센터 병리과 교수는 "면역항암제 도입으로 이전에는 거의 볼 수 없었던 병리학적 완전관해가 관찰되는 사례가 크게 늘었다"며 "본원에서 7건 중 5건에서 완전관해가 관찰됐다"고 긍정적인 평가를 내렸다.

데일리팜은 이 교수와 안병철 국립암센터 혈액종양내과 교수와 대담을 통해 폐암 수술 전 보조요법에서 면역항암제 등장이 불러온 변화를 살펴봤다.

국립암센터 이건국 교수(좌), 안병철 교수(우)

-조기 폐암에서 완치를 기대할 수 있는 방법은 수술적 치료라고 알고 있다. 병기별 수술이 가능한 환자 비율이 어떻게 되나. 수술 후에도 재발이 되는 경우도 있는데 그간 미충족 수요가 있었다면 무엇인가?

=안병철 교수(이하 안 교수): 병기별로 보면 1기는 80%, 2기는 60%, 3A기는 50% 정도가 수술이 가능하다. 1기부터 3A까지는 모두 수술이 가능한 것으로 알려져 있지만 병기 외에도 수술에 대한 환자의 심리적 부담, 질병 상태 등 여러 요인이 복합적으로 작용하기 때문에 모든 환자가 수술이 가능한 것은 아니다.

폐암은 1기 환자조차도 최대 40%까지 재발한다는 연구가 있을 정도로 재발률이 높은 암종이다. 병기가 높은 3기 환자는 4명 중 3명이나 재발하는 양상을 보이고 있다. 따라서 재발률을 낮추고 치료 예후를 향상시킬 수 있는 치료법에 대한 미충족 수요가 늘 존재했다.

수술이 어려운 환자는 수술 전 보조요법으로 종양 크기를 줄여 수술 성공률을 높이기 위한 많은 시도가 있었다. 그러나 대표적인 수술 전 보조요법이던 항암화학요법은 병리학적 완전관해율이 한 자릿 수에 머물 정도로 치료 효과가 나타나지 않았다. 동시항암화학방사선요법은 폐렴, 폐기능 저하, 유착 등 부작용과 독성 우려로 한계가 있었다.

-최근 면역항암제가 화학요법과 병용으로 폐암 수술 전 보조요법에 등장했다. 실제 이 요법을 처방해 본 경험으로 어느정도 치료 성과를 얻었는지 궁금하다.

=이건국 교수(이하 이 교수): 그간 7건에서 수술 전 보조요법으로 면역항암제 요법을 썼는데, 그 중 5건은 덩어리가 남아있지만 폐암을 찾아볼 수 없는, 소위 병리학적 완전관해를 확인할 수 있었다. 확실히 이전의 수술 전 보조요법에 비해 상당히 개선된 치료 효과를 보이고 있다.

이전에는 병리학적 완전관해에 도달하는 경우가 드물었다. 그래서 치료 효과를 평가하는 데에도 어려움이 있었다. 옵디보-화학요법 병용처럼 병리학적 완전관해에 도달하는 경우가 빈번하다면 의료진 입장에서 고민의 상당 부분을 덜 수 있다. 현미경으로 관찰했을 때 암 덩어리가 전혀 없다는 것을 확인하는 경우에는 치료 효과를 계량해야 하는 병리과 의사로서는 많은 부담을 덜게 된다.

옵디보 수술 전 보조요법 3상 CheckMate-816 결과

-CheckMate

-816 연구는 PD

-L1 발현율에 관계없이 절제 가능한 1B

-3A기(AJCC/ UICC 7판 기준) 비소세포폐암 환자의 수술 전 보조요법으로서 옵디보

-화학요법 병용을 화학요법 단독과 비교 평가했다. 연구에 참여한 전체 358명의 환자 중 아시아인은 177명으로 절반 가까이 차지했다. 환자들은 옵디보

-화학요법 병용군과 화학요법 단독군에 각각 배정돼 3주기에 걸쳐 수술 전 보조요법을 받고 6주 이내 수술 치료를 받았으며, 수술 후 보조요법도 시행됐다.

-1차 평가변수인 병리학적 완전반응률(pCR)을 비교한 결과 화학요법 단독군은 2.2% 불과했던 반면, 옵디보

-화학요법 병용군은 24%를 기록했다. 3년 추적 관찰 결과, 1차 평가변수인 무사건생존기간(EFS) 지표에서 옵디보

-화학요법 병용군은 중앙값에 도달하지 않은 반면, 화학요법 단독군은 21.1개월에 그쳤다.

-옵디보

-화학요법 병용의 1, 2, 3년차 무사건생존율은 77%, 65%, 57%로 화학요법 단독군의 64%, 47%, 43%를 모두 상회했다. 옵디보는 질병 재발 및 진행 또는 사망 위험을 32% 줄였다. 수술 후 재발한 환자 비율 역시 옵디보

-화학요법 병용군이 28%로 화학요법 단독군(42%)보다 재발 위험이 감소한 것으로 나타났다.

-옵디보

-화학요법 병용군은 수술 적합성을 악화시키거나 수술을 지연시키지 않았으며, 전체적인 이상반응 발현율 또한 화학요법 단독군과 유의한 차이가 없었다

-병리학적 완전관해에 도달했다는 의미는 무엇인가? 완전관해에 도달했을 경우 완치라고 판단할 수 있는지?

=안 교수: 병리학적 완전관해에 도달했다고 재발할 가능성이 전혀 없는 것은 아니지만 한 번 병리학적 완전관해에 도달한 환자들은 재발률이 매우 낮다. 옵디보+화학요법 병용은 임상에서 화학요법 대비 질병 재발 및 진행 또는 사망 위험을 37%까지 낮췄다. 앞으로 후속 데이터를 더 지켜봐야 하겠지만, 기존 화학요법보다 우수한 효과를 보이고 있다고 평가할 수 있다.

-수술 전 보조요법으로 치료 시 수술 적기를 놓칠 것에 대한 우려는 없는지?

=안 교수: 수술 전 보조요법 치료에서 해결해야 할 숙제라 생각한다. 통계적으로는 10% 미만이지만 수술이 가능했던 환자가 수술 전 보조요법 치료로 시기를 놓쳐 수술을 못하는 경우도 있다. 그러나 이번 면역항암제 요법은 임상에서 수술을 받은 환자 비율이 83.2%로, 화학요법 단독군의 75.4%보다 높았다. 결국 의료진들이 수술 전 보조요법에 적합한 환자를 잘 선별해 치료하는 것이 중요한 문제라 생각한다.

-옵디보+화학요법 병용요법은 PD-L1 발현율과 주요 유전자 변이에 관계없이 사용가능한 것으로 허가를 받았는데 실제 효과의 차이가 있는지?

=안 교수: PD-L1 발현율이 높을수록 면역항암제의 치료 효과가 높게 나타나는 경향이 있다. 옵디보-화학요법 병용도 PD-L1 발현율이 높을수록 재발 위험이 낮았고, 병리학적 완전반응률도 높게 나타났다. 하지만 PD-L1 발현율에 관계없이 모든 환자군에서 유의미한 개선 효과를 보였기 때문에 실제 임상 현장에서는 관계없이 처방하고 있다.

=이 교수: 표적 유전자 변이가 있는 환자에서는 면역항암제 효과가 비교적 떨어지고, 이에 대한 추적 조사가 필요할 것 같다. 다만 모든 환자들에게 면역항암제 수술 전 보조요법에 대한 기회가 열려 있다는 점에서 의미 있다고 생각한다.

-향후 폐암 치료에서 병리검사 중요성이 더욱 강조될 것으로 전망되는데, 앞으로 병리진단 시스템의 변화가 필요하다고 생각하는 점이 있다면?

=이 교수: 병리검사 수가의 개선이 필요하다고 생각한다. 의료기관에서는 약 400여개의 유전자를 차세대 염기서열 분석(NGS) 검사로 판별하고 있는데, 2차 병원인 본원 기준으로 수가가 150만원이다. 이는 미국에서 약 600만원인 것에 비하면 매우 적은 금액이다.

프랑스의 경우, 지역 거점 기관을 지정해 표적항암제 적합성 검사를 위한 유전자 검사를 정부에서 무료 지원하고 있다. 이 시스템은 불필요한 항암제 처방을 제외할 수 있어 건강보험에서 부담해야 하는 비용, 특히 치료비용을 많이 절감할 수 있다. 국내에서는 검사가 필요한 유전자 수에 비해 수가가 낮아 NGS 검사가 보편화되기 어려운 환경이다. 개인적으로는 400여개의 유전자를 모두 검사하기보다 필요한 유전자만 한정적으로 검사하도록 NGS검사를 경량화하고 적정한 수가를 책정한다면 보다 많은 병원에서 NGS 검사가 보편화될 것이라 생각한다.

-급여 면에서 1·2차 치료요법에 비해 보조치료요법의 중요성은 비교적 낮게 여겨지고 있다. 이에 대한 의견은?

=안 교수: 장기적인 관점에서 보조치료요법에 재정을 사용하는 게 이득이다. 물론 정부 입장에서 사망 위험이 높은 4기 환자들의 목소리에 귀를 기울일 수밖에 없는 상황임을 이해하지만, 폐암의 경우 재발율이 높아 적절한 시기에 치료하지 않으면 4기 환자가 되는 케이스가 많다. 이러한 상황들을 고려해 알맞게 건강보험 급여를 적용하는 것이 건강보험심사평가원의 역할이라 생각한다.