허위청구 줄고 진료비 증액·이중청구 늘어

• 복지부, 감기 진료비 4배이상 편차...과잉·편법 상존

의원급 의료기관의 부당청구 유형이 허위청구보다 진료비를 부풀려 청구하는 경향으로 점차 바뀌고 있는 것으로 드러났다.

보건복지부 보험관리과 김홍 사무관은 최근 열린 서울시의사회 학술대회에서 발표한 ‘요양기관 현지조사를 통해 본 문제점과 대책’에서 “지난해에는 진료내역 상이한 청구유형이 2002년보다 감소한 반면, 처치·수술·검사료 부당청구는 증가하고 있다”고 소개했다.

복지부가 소개한 부당청구의 주요유형을 보면 현지조사를 받은 의료기관은 입원·외래 내원일수를 늘리거나 임의로 비급여를 처리한 뒤 본인부담금을 과다하게 징수하는 등 증액청구와 ▲비급여 진료후 요양급여비용을 청구 ▲재진 진찰료→초진료로 청구 ▲처방료·이학요법료·처치(수술)료·건사료·방사선료 부당청구 한 것으로 드러났다.

실제 지난해 현지조사를 받은 의료기관의 부당청구액 125억 가운데 처치·수술·검사료가 45.5억원으로 36.4%로 가장 높은 비율을 보였으며 전통적인 허위청구인 ‘진료비내역 상이’는 40.3%로 32.3%를 차지했다.

이어 ‘본인부담금 과다 징수’가 34.2억원으로 27.2%를 차지했으며 ▲의약품 3.4억원(2.7%) ▲치료재료 1.6억원(1.3%) 순이었다.

김 사무관은 “일례로 감가환자의 경우 약값을 제외하고 1만원에서 4만2천에 달하는 등 요양기관·동일상병간 진료 및 진료비용 구성·내역에 있어 큰 편차가 존재하고 있다”며 “주사제와 1일분 처방을 매개한 잦은 내원유도, 물리치료환자에 대한 형식적인 진찰, 동일환자 중복진료, 고가약 처방 증가, 약품목수 과다경향 등 과잉·편법진료가 아직도 이뤄지고 있다”고 설명했다.

김 사무관은 이에 따라 올 현지조사의 경우 ▲데이타 마이닝 기법을 활용한 ‘부정청구 사전감지 시스템’을 구축하고 ▲정직한 의료인을 보호하기 위해 허위·부당청구기관에 대한 업무정지처분 이외 형사고발 병행 ▲공단의 현지확인 업무개선 ▲무면허 의·1약사 색출 등을 추진할 것이라고 밝혔다.