사전승인 없이 '리브감마에스앤주' 투약, 비급여 환불

• 심평원, 본원-지원 진료비 확인요청 사례 공개

[데일리팜=이혜경 기자] 허가초과 비급여 사용 승인 신청절차를 거치지 않고 바이러스 뇌염 환자에게 '리브감마에스앤주'를 투약한 후 전액본인부담으로 처리한 요양기관에 진료비 환불 조치가 내려졌다.

건강보험심사평가원은 최근 본원과 지원에서 이뤄진 비급여 진료비 확인 요청 사례를 공개했다.

환자들은 심평원 홈페이지에서 진료비 세부내역서를 확인해 급여 대상을 비급여로 지불했을 경우 진료비 확인 요청을 할 수 있다.

리브감마에스앤주는 식약처 허가사항을 초과하여 투여하는 경우에는 보건복지부 고시에 따라 심상성천포창 또는 낙엽상 천포창, 독성 표피 괴사증후군, 다병소성 운동신경병증에 투여시 전액본인부담으로 투약 가능하다.

다만 이외 식약처 허가사항을 초과하여 투여시에는 별도 허가초과 비급여 사용 승인 신청절차를 거쳐야 하는데, 한 요양기관이 사전승인 없이 바이러스 뇌염 환자에게 비급여로 투약한 리브감마에스앤주는 불인정(환불)이라는 판정을 내렸다.

전이 없는 폐암 환자로 수술 후 식욕부진으로 '메게이스에프내복현악액'을 복용한 환자의 경우 비급여 적용이 정당하다는 결과가 나오기도 했다.

메게이스에프내복현탁액은 보건복지부 고시에 의거 재발성·전이성 암 환자를 대상으로 식욕부진, 악액질, 체중감소의 증상에 투여시 요양급여를 인정하며, 인정기준 이외는 약값 전액을 환자가 부담토록 정하고 있어, 전이 없는 암 수술 후 투여된 동 약제는 전액본인부담이 된다.

골밀도 검사상 T-score -2.5 이하로 폐경 후 여성 골다공증 진단받은 환자로 1년(2회)동안 보험급여 적용받아 '프롤리아프리필드시린지주'를 투여 후 1년 지난 시점부터 전액본인부담으로 약제를 투여받은 환자도 정당 사례로 판정됐다.

본인이 원해서 정관수술을 시행한 환자가 수술 및 관련 원외처방 약제비용에 대한 비급여 진료비 환불 요청을 진행했지만, 본인이 원해한 정관수술은 수술비 및 관련 제반비용 모두 비급여가 맞다는 결론이 나왔다.

낙상으로 내원해 척추 MRI 검사시 요추3번 골절 진단받아 급여 적용됐던 환자로 추후 통증 지속되어 재촬영한 MRI 검사결과 천추2-3번 상부에 새로운 골절 병변이 확인되어 추가촬영의 필요성이 있던 환자에게 비급여로 MRI 시행한 것은 부당하다고 환불조치 됐다.

이외에도 골연령 검사, 코로나-정성검사, 심장-경흉부 심초음파, 소아에게 실시한 종합검진, 5년 경과 진료내역 등의 진료비 확인요청이 이뤄졌다.