[칼럼]1인 1개소 대법 판결 실제 적용범위 제한적

• 유제형 건강보험심사평가원 촉탁변호사
• 지난해 건보법 관련 판결 의미 해석

2019년을 마무리하며 올해 국민건강보험법과 관련하여 대법원이 내린 판결들을 소개하고 정리하는 시간을 가져보고자 합니다. 특히 신의료기술 평가대상 관련 판결 및 부당이득 환수 관련 판결들은 주목할 필요가 있습니다.

1인 1개소법 위반과 요양급여비용의 환수 여부 – 네트워크병원 사건 대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 [진료비지급보류정지처분취소청구] (대법원 2019. 5. 30. 선고 2019도1839 판결 [의료법위반, 사기] - 동일취지)

"판결 요지=비록 의료법 제33조 제8항 본문(중복개설금지 조항), 제4조 제2항(명의차용개설금지 조항)은 의료인이 둘 이상의 의료기관을 개설·운영하는 것 및 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영하는 행위를 제한하고 있으나, 그 의료기관도 의료기관 개설이 허용되는 의료인에 의하여 개설되었다는 점에서는 본질적인 차이가 없고, 또한 그 의료기관의 개설 명의자인 의료인이 한 진료행위도 국민건강보험법에서 정한 요양급여의 기준에 미달하거나 그 기준을 초과하는 등의 다른 사정이 없는 한 정상적인 의료기관의 개설자로서 하는 진료행위와 비교하여 질병의 치료 등을 위한 요양급여로서 질적인 차이가 있다고 단정하기 어렵다. 의료법이 위 각 의료법 조항을 위반하여 의료기관을 개설·운영하는 의료인에게 고용되어 의료행위를 한 자에 대하여 처벌규정을 두지 아니한 것도 이를 고려한 것으로 보인다.

이러한 사정들을 종합하면, 의료인으로서 자격과 면허를 보유한 사람이 의료법에 따라 의료기관을 개설하여 건강보험의 가입자 또는 피부양자에게 국민건강보험법에서 정한 요양급여를 실시하였다면, 설령 이미 다른 의료기관을 개설·운영하고 있는 의료인이 위 의료기관을 실질적으로 개설·운영하였거나, 의료인이 다른 의료인의 명의로 위 의료기관을 개설·운영한 것이어서 의료법을 위반한 경우라 할지라도, 그 사정만을 가지고 위 의료기관이 국민건강보험법에 의한 요양급여를 실시할 수 있는 요양기관인 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’에 해당하지 아니한다는 이유로 요양급여에 대한 비용 지급을 거부하거나, 위 의료기관이 요양급여비용을 수령하는 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법에 의하여 요양급여비용을 받는 행위’에 해당된다는 이유로 요양급여비용 상당액을 환수할 수는 없다."

이 판결에서는 국민건강보험법이 정한 요양기관인 ‘의료법에 따라 개설된 의료기관’을 판단함에 있어 국민건강보험법과 의료법의 입법 목적과 규율대상의 차이를 고려하여야 함을 전제하여, 비록 1인 1개소법을 위반하였다 하더라도 의료인이 의료기관을 개설하여 질적인 차이가 없는 진료행위를 하였다는 실질에 주목합니다.

다만 이 판결의 결론을 적용할 수 있는 범위는 제한적일 것입니다. 형사처벌 규정은 차치하더라도 현행 의료법령이 1인 1개소 개설 원칙에 위반되어 설립된 의료기관에 대하여 의료업을 행하는 것을 정지시키는 등 별도의 행정처분 관련 규정을 두고 있지 않음을 고려할 때, 특정한 의료기관에 이와 다르게 의료법에 따른 의료업 정지, 개설허가의 취소 또는 의료기관의 폐쇄와 같은 사유가 있는 경우라고 가정한다면, 그 경우에도 그 진료행위의 질적인 차이가 없음만을 이유로 요양급여비용을 지급할 수 있다는 결론이 도출될 수 있을지는 확언하기 어렵습니다. 사무장병원 사건들의 결론에 비추어 더욱 그렇습니다. 궁극적으로 실시된 진료행위가 요양급여기준에 부합하였다는 점은 후향적으로 요양급여를 평가한 것으로, 의료법에 위반되어 개설된 의료기관을 왜 요양기관의 범주 안에 포섭시킬 수 있는가는 의문이라는 점 역시 이 판결의 적용에 있어 고려될 필요가 있을 것입니다.

기존 의료기술의 변경과 신의료기술 평가 대상 여부 판단 – 혈맥약침 사건 대법원 2019. 6. 27. 선고 2016두34585 판결 [과다본인부담금확인처분취소]

"판결요지=의료법 제53조 제1항, 제2항, 부칙(2007. 4. 11.) 제14조, 구 신의료기술평가에 관한 규칙(2015. 9. 21. 보건복지부령 제353호로 개정되기 전의 것) 제2조 제2호의 규정 등을 종합하면, 신의료기술평가 제도의 시행일인 2007. 4. 28. 이후에 새롭게 시도되는 의료기술이 시술의 목적, 대상, 방법 등에서 기존 의료기술을 변경하였고, 그 변경의 정도가 경미하지 않기 때문에 서로 동일하거나 유사하다고 인정되지 아니한 경우에는 신의료기술평가의 대상이 되어, 법령의 절차에 따른 평가를 받지 않는 이상 더 이상 비급여 의료행위에 해당하지 않게 된다. 변경의 정도가 경미한지를 판단할 때에는 모든 국민이 수준 높은 의료 혜택을 받을 수 있도록 국민의료에 필요한 사항을 규정함으로써 국민의 건강을 보호하고 증진하려는 의료법의 목적, 의료기술평가에 관한 법적 근거를 마련하여 의료기술의 안전성·유효성을 확보함으로써 국민의 생명과 신체를 보호하려는 신의료기술평가 제도의 입법 취지가 고려되어야 한다."

신의료기술평가 제도와 국민건강보험법 제98조, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의2 및 동 규칙 제10조는 서로 연계되어 새로운 행위에 대하여 신의료기술평가를 거치지 아니하면 실질적으로 환자에게 실시될 수 없도록 강제합니다. 다만 신의료기술평가 제도의 도입 전 등재되어 실시되고 있는 의료행위에 대하여는 신의료기술평가를 거친 것으로 간주되는데, 이러한 간주는 요양기관 혹은 치료재료의 제조/수입업자로 하여금 자신이 개발한 특정한 의료기술을 기존에 등재된 의료행위와 동일하다고 판단 받고자 하는 유인으로 작용합니다. 특히 비급여항목 중 일부는 상당히 광범위한 행위들을 포괄할 수 있도록 규정되어 있어 이와 관련하여 기존기술 여부를 다툴 실익이 존재합니다.

동 판결은 특정한 의료기술이 기존기술과 서로 동일 또는 유사한지 여부를 판단하기 위하여 비록 다소 추상적이기는 하나 그 기준을 제시하였다는 점에서 의의가 있다고 보여집니다. 특히 혈맥약침술과 약침술을 그 시술의 근거, 대상, 방법 및 목적으로 구분하여 구체적으로 비교하였다는 점에서 앞으로 관련 소송에서 이 판결에서 판시된 비교방법이 통용될 것으로 생각됩니다.

식품위생법 위반과 요양급여비용의 환수 여부 – 집단급식소 사건 대법원 2019. 11. 28. 선고 2017두59284 판결 [요양급여비용환수처분취소]

"판결요지=구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘국민건강보험법’이라고만 한다)은 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 제정된 법률로서 의료법 등 다른 개별 행정법률과는 그 입법목적과 규율대상이 다르다(대법원 2019. 5. 30. 선고 2015두36485 판결 참조). 따라서 다른 개별 행정법률을 위반하여 요양급여를 제공하고 요양급여비용을 수령한 것이 국민건강보험법 제57조 제1항에서 부당이득징수의 대상으로 정한 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은’ 경우에 해당하는지는 국민건강보험법과 다른 개별 행정법률의 입법목적 및 규율대상의 차이를 염두에 두고 국민건강보험법령상 보험급여기준의 내용과 취지 및 다른 개별 행정법률에 의한 제재수단 외에 국민건강보험법상 부당이득징수까지 하여야 할 필요성의 유무와 정도 등을 고려하여 판단하여야 한다."

위 네트워크 병원 판결에 이어 이 판결로 우리 법원은 국민건강보험법 상 부당이득 환수의 공익상 필요성을 넓게 보지 않는 기조를 이어나가고 있다고 생각됩니다. 다만 이 판결은 식품위생법 상 집단급식소의 사전 신고 의무 해태만으로는 국민건강보험법이 추구하고자 하는 요양급여에 부수하는 적합한 식사의 제공이 이루어지지 않았다고 볼 수 없다는 취지인 것이므로, 요양급여의 기준으로 타 법령의 준수 여부가 포괄적으로 설정된 모든 경우가 이 판결과 같은 결론이 도출되리라고 볼 수는 없습니다. 특히 약사법 또는 의료기기법 등 해당 법령에서 정한 신고 또는 허가 등이 직접적으로 행위, 치료재료 혹은 약제의 안전성 또는 유효성과 직결되는 경우 이 판결의 적용은 제한적일 수 밖에 없을 것입니다.

한편 이 판결의 취지는 요양급여기준 적합 여부를 조사함에 있어 단지 식품위생법 상 요구되는 신고 등이 해태되지 않았는지 만을 확인하는 것은 별다른 의미를 가지기 어렵다는 것이므로, 이 판결로 인하여 향후 조사가 식품위생법이 정한 개별 기준에의 부합 여부를 보다 자세히 살피는 방향으로 흐르게 될 가능성을 배제할 수 없다고 사료됩니다.

위 판결들 외에도 ‘직장가입지 자격상실 및 자격변동 안내’의 통보 등의 처분성이 부정된 판결(대법원 2019. 2. 14. 선고 2016두41729 판결), 고액 소득 직장가입자의 경우 보수월액에 대한 보험료 외 소득월액에 대한 보험료 추가 납부 규정이 포괄위임금지원칙에 위반되지 않는다는 결정(헌법재판소 2019. 2. 28자 2017헌바245 결정) 등 역시 국민건강보험법과 관련하여 작년에 내려진 참고할만한 판결과 결정이 되겠습니다. 이외에도 여러 하급심 판결들이 존재합니다. 다음 기회에 살펴보도록 하겠습니다.