처방전 허위발급 등 진료비 거짓청구 의원 11곳 공개

• 복지부, 6개월 간 인터넷에 기관명·적발사례·행정처분 등 공표
• 진찰료·투약료 등 최고 급여비 9천만원 '꿀꺽'하다 덜미

[데일리팜=김정주 기자] A의원은 실제로 내원하지 않은 수진자를 '유령환자'로 만들어 처방전을 발급했다. 처방에 포함된 진찰료와 투약료 등 건강보험 요양급여비용을 위조해 건보공단으로부터 요양급여비를 지급받기 위해서다. 결국 A의원은 보건당국에 의해 적발됐다. 조사결과 이 의원이 그간 편취한 거짓청구 급여비만 9000만원에 달했다.

B치과의원은 비급여인 미용관련 치과보철과 교정 등을 진료하고도 급여항목으로 조작해 건보공단에 급여비를 청구했다가 덜미를 잡혔다. 환자에게는 비급여 비용을 청구하고 건보공단에 급여비를 따로 받은 '이중청구'로서 일종의 사기다. B치과의원이 편취한 급여비는 3100여만원에 달했다.

기관 수익을 늘리기 위해 건강보험 급여비를 부풀려 청구하거나 위조하는 등 범죄가 적발된 의원급 의료기관 총 11곳의 이름과 적발·처분 내역이 정부 홈페이지에 올랐다.

이들은 정부와 보건당국이 지목한 이른바 '악성' 거짓청구 기관으로, 법에 따라 오는 7월 19일까지 6개월간 기관명과 기관 내역 등이 공개된다.

보건복지부(장관 박능후)는 건강보험 급여비를 거짓청구한 요양기관 명단을 복지부와 심사평가원, 건보공단, 관할 시·도·군·자치구·보건소 홈페이지 '누리집'을 통해 오늘(20일) 낮 12시부터 공표한다고 밝혔다. 이번에 거짓청구로 공표된 요양기관은 총 11개 기관으로 의원 1곳, 한의원 8곳, 치과의원 2곳이다.

이들 기관은 지난해 12월 13일 건강보험공표심의위원회 의결을 통해 확정한 10개 기관과, 공표처분에 대한 행정쟁송 결과로 확정한 1개 기관이 공표 대상으로 결정됐다.

11개 기관 중 거짓청구 금액별로 살펴보면 3000만원 미만으로 덜미를 잡힌 기관은 5곳, 3000만원 이상부터 5000만원 미만으로 적발된 기관은 4곳, 5000만원 이상부터 7000만원 미만으로 적발된 기관은 1곳, 7000만원 이상 거짓청구한 기관은 1곳이다.

정부는 각 기관이 저지른 불버행위 수위에 따라 행정처분을 시행 중으로, 이들 기관의 명칭과 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등을 공개해 소비자 선택과 의료계 자정, 경찰효과 등을 유도할 계획이다.

이수연 보험평가과장은 "거짓·부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 지속적으로 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획"이라며 "특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발과 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나갈 것"이라고 밝혔다.

건강보험 공표제도

#sb1. 건강보험 공표제도란?#eb

건강보험 공표제도는 지난 2008년 3월 28일 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 제도로, 공표 대상기관은 관련 서류 위변조로 요양급여비용을 거짓청구해 행정처분을 받은 요양기관 중 '건강보험공표심의위원회'의 심의·의결을 거쳐 결정된다.

정부는 대상자에게 공표 대상임을 사전 통지해 20일 동안 소명기회를 부여하고, 제출된 소명자료 또는 진술된 의견에 대해 '건강보험공표심의위원회'의 재심의를 거쳐 최종 확정한다.

건강보험공표심의위원회는 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부 1인으로 총 구성인원은 9명이다.

#sb2. 행정처분은?#eb

정부는 요양기관의 거짓·부당청구에 대해서는 국민건강보험법상 부당이득 환수, 업무정지(또는 과징금) 행정처분을 내리고 있다. 또한 거짓청구에 대해서는 국민건강보험법상 명단공표, 의료법과 약사법상 면허자격·정지 처분, 형법상 형사고발 조치를 시행한다.

󰊱 거짓·부당청구행위에 대한 행정처분

ㅇ부당이득 환수 : 요양기관이 거짓․부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수 ㅇ업무정지 : 월평균 부당금액과 부당 비율에 의거 최고 1년 이내 업무정지 ㅇ과징금 : 업무정지처분 대상기관은 일정한 사유가 있는 경우 업무정지에 갈음하여 과징금 신청 가능 ※ 과징금은 총부당금액의 2배에서 5배까지 부과되며 12개월 범위 내에서 분할납부 허용

󰊲 거짓청구행위에 대한 추가 제재

ㅇ 자격정지 : 의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격정지 ㅇ 형사고발 : 거짓으로 요양급여비용을 청구한 자에 대해, 보건복지부장관 명의로 형사고발(형법 제347조 사기죄)

- 조사거부, 서류제출명령 위반, 거짓보고의 경우 1년 이내의 업무정지 처분 및 형사고발 ㅇ 명단공표 : 거짓청구금액이 1,500만 원 이상 또는 거짓청구금액 비율이 20% 이상일 경우 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등에 요양기관 명단 공표