공단-약가사후관리, 심평원-비급여의 급여화 약제 이슈

• 14일 국회 복지위 국감 앞두고 주요업무 추진현황 자료 제출
• 양 기관, 보장성 강화 정책에 따른 업무 지원 강화

[2019 국회 보건복지위원회 국정감사 업무보고]

[데일리팜=이혜경 기자] 올해 하반기 약제 이슈는 약품비 지출 효율화와 건강보험 보장성 정책에 따른 약제 선별급여가 될 것으로 보인다.

건강보험공단과 건강보험심사평가원이 오는 14일 국회 보건복지위원회 국정감사를 앞두고 제출한 '주요업무 추진' 현황을 통해 이 같은 경향이 드러났다.

◆건보공단=건보공단은 건강보험 재정을 관리하는 만큼, 보장성 강화 정책을 뒷받침하기 위한 수입 확충 및 지출효율화에 대한 업무에 초점이 맞춰질 수 밖에 없다.

의약품과 관련, 건보공단은 지난해부터 중점을 두고 있는 약가사후관리를 강화할 예정이다.

최근 신약 중심으로 사후관리 방안 모색에 초점이 맞춰졌다면, 올해 하반기 부터는 수년 전 연구용역 이후 제자리걸음을 보였던 '사용량-약가 연동제' 개선에 나설 예정이다.

건보공단은 업무보고서를 통해 보건복지부 등 유관기관 간 유기적인 협조, 전문가 자문 등을 거쳐 사용량-약가 연동 협상 제도를 개선하겠다는 의지를 드러냈다.

구체적인 내용은 담기지 않았지만 사용량-약가 연동 협상 대상 선정과 제외 기준 정비가 우선적으로 이뤄질 전망이다.

건보공단은 지난해 기준 사용량-약가 연동 협상을 통해 약 180억원의 약품비 절감 효과를 봤다.

의약품 재정 관리 뿐 아니라, 합리적 의료이용 지원 강화로 가입자 건강권 보호도 지속적으로 진행할 계획이다.

건보공단은 지난해 7월부터 의사, 약사, 간호사 등이 참여하는 '올바른 약물이용 지원사업'을 진행하고 있으며, 올해 8월 기준 약물이용지원 64개 시군구 및 9개 요양시설에서 3만9000건의 적정투약관리가 이뤄졌다.

과다 의료이용자(과다 진료일수·방문의료기관 수) 대상으로 진행하고 있는 외래 내원일수, 투약일수, 총 진료비 등의 의료이용 정보제공도 32만8000건 진행됐다.

부정청구 및 부정수급 관리 강화 방안도 마련하고 있다. 건보공단은 지난 1월부터 50억원 이상 액체납자 징수 강화를 위한 전담팀을 운영 중이며, 부정수급 방지를 위해 올해 하반기부터 병원급 입원환자 본인확인 실시 중이다.

이와 함께 보장성 강화 대책 정책 지원을 위해 원가분석, 본인부담상한제 개선, 재난적의료비 지원 등을 진행하고 있다.

◆심사평가원=심평원은 약제 등재제도 개선을 위해 지난해부터 올해 하반기까지 경제성 평가 지침 개정과 외국약가 참조방식을 검토했다. 또 올해 8월에는 위험분담제도 대상을 암, 희귀질환에서 중증·난치질환까지 확대했다.

복지부의 제네릭 약가제도 개선에 따른 관련규정 개정도 심평원이 도왔다.

현재 심평원이 급여기준을 관리하고 있는 항목은 행위 1029개, 약제 546개, 치료재료 341개 등이다.

보장성 강화 정책 시행 과정에서 약제 기준 비급여의 급여화는 지난해부터 본격적으로 진행됐으며, 일반약제 367항목과 항암제 48항목에 대한 기준이 지속적으로 개선되고 있다.

올해는 중증질환, 기타암 약제에 대한 급여화 검토가 추진 중으로 9월 현재 총 91항목의 검토가 끝나고, 이 중 31항목의 급여가 완료됐다.

이 밖에 의약품안전사용서비스(DUR) 고도화를 위한 시범사업이 8월부터 12월까지 진행 중이며, 올해는 의약품 유통내역 거짓 보고, 비정상 일련번호 사용 모니터링 강화를 통해 도매업체에서 제조, 수입, 도매업체 등으로 현지조사 대상을 확대했다.

한편 심평원은 지난해 진료비 심사로 1조5337억원의 진료비 지출을 막았다.

진료비 심사는 사전 예방 사업인 지표연동자율개선제, 사전점검과 진료비 청구 명세서 접수 이후 진행되는 전산점검과 전산심사, 심사내역 재점검·현지조사인 사후관리로 나뉜다.

지난해 지표연동자율개선제를 통해 부적정 진료비 지출을 예방한 금액은 3561억원으로, 청구오류 사전점검을 통해서는 3819억원, 전산심사 과정에서는 2319억원, 전문심사는 4992억원의 재정 낭비를 막았다.

심사단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계되지 않아 확인이 곤란한 진료 건을 대상으로 재점검하는 심사내역 재점검을 통해서는 113억원을, 현지조사로는 533억원의 지출을 줄였다.

심평원은 요양급여 결정 절차 간소화와 적정 가격 관리를 통해 국민 의료 접근성 향상에 기여했다는 평가를 내놨다.

의약품안전사용서비스(DUR)로 부적절 의약품 사용 3094만건을 예방하고 이를 통해 약품비 552억원을 절감했다고 보고했다. 의약품 유통정보 관리로 위해의약품 3106건, 287만정 유통을 차단하기도 했다.

평가 결과를 연계해 보상해주는 가감지급에 따라 올해 7월 기준 가산 190억원, 감산 3억원, 의료질평가지원금 7000억이 이뤄졌다. 의약품 사용량 감소와 저가구매 기관 장려금으로는 6420개소에 503억원의 장려금이 지급됐으며, 약품비 2149억원을 절감하는 효과를 얻었다.