건보공단 RSA 약제 사후관리 '소홀'…내부 시정조치

• 감사실, 약품비 사후관리 운영실태 조사
• 업체환급액·전액본인부담환자 차액 지급 문제 등 발견

건강보험공단이 제약회사에 의약품 환급금 고지를 소홀히 하는 등 약품비 사후관리를 제대로 하지 않아 내부 시정조치가 이뤄진 것으로 드러났다.

건강보험공단 감사실은 최근 '위험분담제(RSA) 등 약품비 사후관리 운영실태'와 관련한 내부 성과감사를 수행하고 이 같이 밝혔다.

1일 감사 결과를 보면, 주의 조치부터 경고, 개선, 권고, 통보, 시정 등 다양한 조치가 이뤄졌다.

RSA 대상 약제의 경우 건보공단은 요양기관이 청구한 금액 중 지급이 완료된 건 등을 해당 제약회사에 통보해야 한다.

반대로 환자에게는 환급률을 반영한 실제 약가를 기준으로 발생하는 본인부담금만 환자가 부담하도록 업체환급액 중 본인일부부담금의 비율만큼 수진자에게 지급해야 한다.

하지만 건보공단 내부감사에서 제약회사 고지 뿐 아니라 환자 본인일부부담차액 관리 역시 소홀히 하면서 각각 주의, 경고 수준의 시정조치가 내려졌다.

전액본인부담환자 관리의 경우, 제약사에 업체 환급액을 신청하지 않은 전액본인부담환자에게 안내문 발송 등의 관리방안이 없고 권고조치로 방안마련의 필요성이 대두되기도 했다.

감사실은 "전액본인부담환자에게 안내문을 발송하고 환자의 업체환급액을 건보공단이 제약사에 신청할 수 있게 관리방안을 마련하라"고 권고했다.

또한 환자단위 사용량 제한형, 초기치료비용 환급형 계약 등 RSA 계약에 따라 몇개월을 초과하는 기준을 산정 시 '최초투여일'이 아닌 '최초 투여가 확인된 요양급여명세서의 요양개시일'로 계약을 변경하라는 권고조치도 나왔다.

약품비 사후관리 업무 처리시 통일성과 연속성을 위해 상세처리를 규정하는 약품비 사후관리 업무지침을 제정하라는 개선조치도 이뤄졌다.

재난적의료비를 지급할때 전액 본인부담환자가 제약사로부터 지급받은 업체환급액을 제외하고 지급해야 하는데, 일부 소홀히 한 사례가 나오면서 '정산 후 위험분담 환급액이 있는 재난적의료비 신청건'에 대한 전수조사를 시행하라는 감사실 시정조치가 있었다.

이번 성과감사에서 업체별로 통보받고 있는 약제별 전액본인부담 환급내역에 투여일자, 일일투여량, 환급일자 등의 작성방법이 통일되지 않고 지급한 내역만 통보되는 등의 문제도 발견됐다.

감사실은 "제약사로부터 신청내역을 포함한 통일된 양식으로 통보받을 수 있는 방안을 마련하라"고 권고조치했다.