문케어 실무 운영기관 '공단·심평원' 국정감사 개막

• 19일 시작, 재정 관리부터 심사평가체계 개선까지 골고루 다룰 전망

(왼쪽부터) 김용익 건보공단 이사장, 김승택 심평원장

정부의 건강보험 보장성 강화 정책(일명 문재인케어)을 지원 사격하는 실무 운영기관인 건강보험공단과 건강보험심사평가원이 오늘(19일) 오전 10시부터 국회 보건복지위원회로부터 국정감사를 받는다.

이번 국감에서는 지난해 8월 9일 문재인 대통령이 발표한 보장성 강화 대책에 대한 1년 평가가 중점적으로 다뤄질 것으로 보이며, 건보공단과 심평원은 그동안의 경과 보고와 함께 향후 대책 등을 설명할 것으로 보인다.

건보공단과 심평원은 본격적인 국감에 앞서 올 한해 주요업무 보고를 진행하게 된다.

◆건보공단=올 한해 총 예산은 70조6162억원으로 건강보험 63조3199억원, 장기요양 7조90억원, 통합징수 2873억원으로 책정됐다.

건보공단의 주요업무는 ▲보장성 강화로 의료비 부담 완화 ▲부과체계 개편 등 국민 관점의 제도개선 ▲철저한 재정관리 ▲장기요양서비스 확대 ▲예방증진사업 강화 ▲지역사회 기반 서비스 확대 ▲공공기관으로서 사회적 가치 실현 선도 등이다.

특히 문케어의 본격적인 시행을 위한 정책지원으로 비급여 실태조사, 보장성 모니터링 적정수가 보상을 위한 원가분석체계 강화, 공사의료보험 개선 등을 진행하고 있으며 간호간병통합서비스 확대, 선택진료비·상급병실료 해소, 한방·치과 보장성 강화 등 비급여 해소로 국민 의료비 부담 또한 완화한다는게 건보공단의 목표다.

한방·치과 보장성 강화를 위해서는 관련 협회, 학회 등 의견 수렴을 통해 한약첩약, 광중복합형 복합레진치료 등의 보장성 강화방안을 검토 중이다.

취약계층 의료비 부담 완화를 위해 올해 1월부터 저소득층 본인부담상한액을 연소득의 10% 수준으로 인하했으며, 7월부터 재난적의료비를 본인부담 의료비가 가구 연간 소득의 15%를 초과 시 지원하고 있어 보장률이 78.1%에서 86.3%로 오르는 성과도 있었다.

임신·출산진료비지원을 위해 내년 1월부터 지원금을 50만원에서 60만원으로 올리고 출산일로부터 1년이내 1세 이하 영유아 진료비에 사용할 수 있도록 제도를 개선하고 있다.

비급여의 급여화 추진을 위해 의과, 치과, 한방 분야별 관련 협회·학회와 협의체를 구성해 의견을 수렴하는 등 이해관계자 협력 기반의 정책 추진을 위해 노력하고 있다.

재정누수 방지를 위해서 사무장병원 규제와 행정조사 강화 방안도 추진 중이다. 보건복지부는 사무장병원 근절 종합대책 실행과제를 추진하면서 사무장병원과 면대약국 행정조사 등 유관기관과 합동 일제단속을 실시하고 있다.

◆심평원=심평원의 주요업무는 ▲진료비 심사 ▲의료질 평가 ▲심사평가체계 개편 ▲요양급여 결정 및 가격 관리 ▲건강보험 보장성 강화 정책 지원 ▲환자안전 중심의 의료 인프라 관리 ▲양질의 일자리 창출 ▲현장중심 열린 경영 등이다.

심사 사전관리 방안인 지표연동자율개선제를 통해 올해 상반기 1890억원을, 청구오류 사전점검서비스를 제공하면서 1728억원의 부적정 진료비를 예방했다고 밝히고 있다.

올해 12월까지는 전산심사 기준 등 재정비를 통한 심사 효율성을 제공할 예정이다.

심사 사후관리는 심사내역 재점검, 현지조사, 의료급여 장기입원 관리 강화 등이 대표적이다.

심평원은 올해 6월까지 610개소에 대한 현지조사에서 218억원의 허위·부당청구를 확인했다. 현지조사 부담 경감을 위해 실시한 서면조사는 상반기 내 188개소를 대상으로 진행해 143개소의 부당을 확인했다.

올해 11월 시범사업을 마치는 요양급여비용 자율점검제는 지금까지 4차례 유형별로 진행됐고, 395개소에서 11억6000억원의 부당을 자율적으로 확인해주는 효과를 얻었다.

의약품 사용량 감소 및 저가구매 기관 장려금으로 올해 6월까지 6378개소에 422억원의 장려금 지급과 약품비 1910억원 절감이 함께 이뤄졌다.

심사평가체계 개편은 심사기준 기반 심사에서 의학적 타당성 기반 심사 전환을 목표로 하고 있으며, 내년 선도사업을 시작으로 2023년까지 본사업이 정착할 것으로 내다보고 추진 중이다.

이번 업무보고에서는 심평원이 올해 12월까지 글로벌 혁신 신약 적정가치 인정을 위한 평가기준 개선안을 내놓겠다고 보고할 계획으로 관심이 집중된다.