약제 선별급여 발표 없는데 개정 청구서식 4월 적용?

• 심평원에 문의전화 쇄도...약제별 고시개정 시사

약제 선별급여 적용방안이 발표되지 않은 상황에서 청구서식부터 변경돼 일선 의료현장에서 혼란을 겪고 있다.

건강보험심사평가원은 최근 4월 1일 진료(조제)분부터 예비급여·약제 선별급여 시행에 따라 본인부담유형이 변경된 청구서식을 시행한다고 밝혔다.

20일 변경된 요양급여비용 청구서식을 살펴보면 행위의 경우 100분의 100미만 본인부담1(A항), 100분의 100미만 본인부담2(B항)만 존재했던 부분을 100분의 50 본인부담(A항), 100분의 80 본인부담(B), 100분의 30 본인부담(D항), 100분의 90 본인부담(E)항으로 바꿨다. A항과 B항은 명칭을 변경하고 D항과 E항은 신설했다.

그동안 4대 중증질환을 중심으로 본인부담률 50%, 80%를 적용했으나 예비급여는 모든 질환 구분없이 본인부담률 유형을 30%(약제), 50%, 80%, 90%(행위·치료재료)로 다양화 했다.

특히 본인부담률 30% 항목은 약제 선별급여에 한해 적용될 예정이지만, 아직까지 구체적인 약제 선별급여 방안이 나오지 않은 상태다.

지난해 12월 27일 개정된 보건복지부의 '선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준'을 보면 본인부담률 30%와 50% 적용약제는 '임상적 유용성이 있고 대체가능 하지 않은 경우'에 해당한다. 임상적 유용성이 있고 대체가능하지만 사회적 요구가 높은 경우는 50%, 임상적 유용성이 불명확하지만 사회적 요구도가 높은 경우는 50% 또는 80%로 본인부담률이 정해졌다.

문제는 큰 틀에서 본인부담률 차등에 따른 정의만 세웠을 뿐 세부 적용 약제는 발표되지 않았다.

심평원은 선별급여 확대와 관련한 질의·응답을 통해 본인부담률 30%가 적용되는 항목의 경우 명세서 진료내역의 신설되는 D항에 청구하라고 답변을 해놓았는데, 실제 30% 적용 항목이 나오지 않은 것이다.

심평원 관계자는 "4월부터 시행 예정인 변경된 청구서식에 약제 선별급여 항목이 들어가 있어 의원, 약국 등 요양기관 담당자들로부터 문의가 쇄도한다"며 "현재 복지부에서 약제 선별급여 방안을 발표하지 않고 있어 답해줄 수 있는 부분이 없다"고 했다.

그는 "우선 4월 이전에 선별급여를 포함한 약가제도 개선방안이 발표되면 이후 논의를 통해 선별급여 적용 약제에 대한 고시를 개정해야 적용토록 할 것"이라고 덧붙였다.