고가신약 신속등재 방안, 올 하반기 돼야 나올듯

• 심평원, 경제성평가 면제-RSA 연계 운영에 초점

[제356회 국회 업무보고]

정부가 건강보험 보장성 강화 대책을 추진하고 있는 가운데 약제 비급여의 급여화를 위한 본격적인 작업은 올해 하반기나 돼야 이뤄질 것으로 보인다.

건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 '주요업무 추진계획' 자료를 29일 국회에 제출했다. 이 자료에는 건강보험 보장성 강화, 환자안전 중심의 의료 인프라 관리, 심사평가체계 개편, 양질의 일자리 창출, 현장중심 열린 경영 등 올해 주요사업 계획이 담겨있다.

◆건강보험 보장성 강화=심평원은 지난해부터 기준비급여, 등재비급여, 약제비급여를 급여화하는 작업을 시행하고 있다.

약제 비급여의 급여화의 경우 지난해 12월 29일 약제 선별급여 적용을 위한 고시 개정이 진행된 가운데, 심평원은 선별급여 적용 항목 청구 및 관리시스템 보완과 선별급여 항목 재평가 및 조정기전 마련 등의 작업은 올해 하반기부터 시행할 계획이다.

이와 함께 고가신약 신속등재 방안 및 사후관리 방안이 마련되는데, 경제성 평가 면제제도와 위험분담제도 연계 운영이 핵심 포인트다.

기준비급여는 지난해 횟수제한 52항목 중 36항목(급여 13, 예비급여 23)을 시작으로 올해는 감염관리, 응급·외상·화상 환자 관련 140여 항목 급여 전환을 검토할 예정이다. MRI, 초음파는 단계별로 급여 전환이 이뤄진다.

올해 상반기부터는 의료단체, 소비자단체, 복지부 등이 참여하는 급여기준개정검토위원회를 구성해 운영할 계획이다. 이 위원회에서는 급여의 횟수, 개수, 적응증 제한 등이 검토 된다.

등재비급여는 질환 중증도, 의료 취약계층 등을 고려해 올해부터 2022년까지 단계적으로 급여 전환이 이뤄질 계획이며, 내달부터 의료단체, 학회, 의료전문가, 복지부, 공단 등이 참여하는 의학적 비급여의 급여화 실무협의체를 꾸려 등재비급여의 급여화를 논의한다.

비급여 해소 및 발생 차단을 위해서는 선택진료비 폐지·상급병실 급여화, 신포괄수가제 확대, 비급여 진료비 관리 강화 등의 방안을 마련할 계획이다. 선택진료비 폐지에 따른 의료기관 손실은 의료질평가지원금 확대, 저평가 수가 및 입원료 인상 등으로 보상하게 된다.

일차의료 활성화 및 의료전달체계 개편을 위해서 올해 1월부터 대면·비대면 서비스 통합 만성질환 관리모형을 개발하고 있으며, 일차의료 교육 기능 강화를 위한 의원급 교육·상담료를 신설했다.

취약계층 의료비 부담 완화를 위해서 올해 7월부터 65세 이상 노인 환자에게 임플란트 본인부담률이 30%로 낮춰지며, 올해 하반기 부터는 12세 이상 광중합형 복합레진 충전 치료와 선천성 악안면 기형 교정 치료에 건강보험이 적용된다. 또 모든 여성 대상 부인과 초음파도 급여화된다.

◆환자 안전 중심 의료 인프라 관리=심평원은 지난해에 이어 올해도 환자 안전 관리를 위한 의료수가 연계 강화 및 평가 영역 확대에 나선다.

환자 안전을 위해 올해부터 고위험약물 안전관리 및 간호안전 강화 활동 관련 보상 수가, 수술실 감염예방 활동 보상 수가를 검토하고, 중증외상 및 응급의료 진료체계 개선을 위한 적정수가 보상 방안도 마련된다. 평가 영역의 경우 신생아 중환자실 평가가 올해부터 새롭게 들어왔다.

보건의료자원 관리를 위해 환자안전 관련 수가 적용 기관 점검, 노후장비 일제 정비 및 관리방안 마련, 특수 의료 장비 품질관리 검사기준 상향조정 및 관련 규칙 개정 등이 진행된다.

DUR의 경우 올해 4월부터 국군병원과 연계되는게 새롭게 추진되는 계획이다. 위해의약품 사후관리를 위해서 올해 3월 반품여부 확인 등 이력 추적을 실시하며, 5월에는 식약처와 위해의약품 정보를 상시 공유해 관리할 예정이다.

◆심사체계 개편=심평원은 올해부터 '진료량(인력, 자원)' 중심에서 '가치기반(진료결과)' 심사평가체계로 전환을 목표로 심사위원 심사실명제를 분야별 대표위원에서 전체위원으로 확대할 계획이다.

그동안 분기별로 공개되던 종합병원 심사사례는 월별로 확대 공개하며, 심사결과 상시 모니터링 및 피드백을 통해 심사 일관성 및 투명성을 강화하겠다고 했다.

의료 이용 모니터링도 실시간으로 진행하게 되는데, 시스템은 올해 11월까지 구축하게 된다. 모니터링 결과를 토대로 의료계가 참여한 급여기준 설정, 의학적 적정성이 벗어난 기관에 대한 의무기록 기반 정밀 심사를 진행하게 된다.

평가의 경우, 질병시술 중심에서 기관단위 평가로 전환하며 6개 영역별 18개 평가목표가 설정된다. 기관단위 평가 결과와 기관별 경향심사는 연계된다.

보장성 강화에 다른 MRI, 초음파 평가 방안 마련, 의료기관 종별 기능을 고려한 평가체계, 고령화 사회 대비 노인 의료 질 관리 체계 수립 방안 또한 구축된다.