현지조사 전 자율신고 도입…턱관절 대상 시범운영

• 심평원, 3년 간 측두하악관절규격촬영 30회 이상 청구기관에 통보

요양기관들이 현지조사 전 스스로 부당청구 내역을 감지하고 신고할 수 있는 자율신고제도가 도입된다.

건강보험심사평가원은 26일 건전한 의료공급자 보호 및 정확한 급여비용 청구 유도 등 사전예방적 현지조사체계 개선의 일환으로 '진료비 부당이득 자율신고제도(가칭) 시범운영'을 진행한다고 밝혔다.

심평원은 부당청구 감지 시스템 고도화를 위해 지금까지 현지조사에서 적발된 요양기관 5000여개소를 대상으로 부당청구 유형을 분석했다.

분석 결과를 토대로 시범운영 첫 대상을 측두하악관절교격촬영(G9901)으로 선정했으며, 실제 파노라마촬영-특수(악관절, 악골절 단면)(G9761) 촬영 후 측두하악관절규격촬영으로 착오청구 등의 개연성이 발견됐다는 게 이유였다.

자율신고 대상은 2014년 7월부터 2017년 6월까지 3년 간 측두하악관절규격촬영을 30회 이상 청구해 심평원으로부터 확인요청내역 통보를 받은 요양기관이다. 확인요청내역 통보를 받지 못한 요양기관 또한 자발적으로 신고가 가능하다.

자율신고를 원하는 요양기관은 통보대상기간을 포함해 최초 부적정 청구분부터 최종 확인시점까지 자율신고서, 자율점검 통보내역 체크리스트, 촬영영상 등 입증자료 등을 심평원 급여조사실 조사2부로 보내면 된다.

현재 요양기관 현지조사는 서면조사와 현장조사로 이뤄지며, 이를 통틀어 '직접조사'라 부른다.

심평원은 부당감지시스템에 의해 요양기관들의 자율신고로로 성실신고가 이뤄질 경우 '간접조사'라는 명칭을 신설할 계획이다.

이번 자율신고제도를 활용해 요양기관이 부당청구 등의 개선의지를 보이면 현지조사 없이 사전 종결 통보를 받게 된다. 만약 불성실신고와 미개선 요양기관이 발생하면 심평원은 모니터링을 통해 직접 조사를 나서게 된다.