"모든 필수의료는 건강보험, 실손은 미용·성형 담당"

• 공·사보험 협의체에 법적 권한 부여 필요

[건강보험공단 연구보고서]

건강보험 보장성 강화 대책이 발표된 가운데, 모든 필수 의료는 건강보험이 보장하고 실손의료보험은 미용, 성형 등 의학적 필요성이 낮은 부분을 담당해야 한다는 의견이 제시됐다.

국민건강보험공단 건강보험정책연구원은 최근 '국민건강보험 보장성 확대에 따른 실손의료보험 개선에 대한 연구 보고서'를 공개했다.

이번 연구는 정부가 건강보험 보장성 강화와 함께 내년부터 실손의료보험 중복가입제한, 상품표준화, 최소 본인부담, 끼워팔기 금지 등 실손의료보험의 보장범위 축소하고 있는 가운데 건강보험과 민간의료보험의 합리적 역할 설정에 대한 방향을 제시하기 위해 수행됐다.

15일 연구보고서를 살펴본 결과, 연구원은 우선 새로운 건강보험 체계 내에서 실손의료보험의 역할을 재정립해야 한다며, 지난 9월 공·사보험 정책협의체 Kick-off 회의에서 제안된 '(가칭)건강보험과 민간의료보험 연계법'이 핵심이 될 수 있다고 했다.

건강보험과 연계성을 강화하기 위해 실손의료보험의 보장범위(표준약관)가 중요 포인트가 될 수 있는데, 건강보험의 보장범위에 따라 실손보험사의 반사이익이 발생하지 않도록 모든 필수의료는 건강보험에서의 보장을 담당할 수 있도록 하고, 실손의료보험은 의학적 필요성이 낮은 미용, 성형, 고급의료 등으로 발전할 수 있도록 해야 한다고 강조했다.

손의료보험과 관련된 상품 개발, 개편, 운용, 판매 등과 상품 운영실적인 손해율과 보험료에 대한 검증 과정에 보건당국이 참여할 수 있는 기전 마련 또한 필요하다고 했다.

Kick-off 회의를 시작으로 가동 중인 공·사보험 정책협의체의 권한이 법적으로 보장돼야 한다는 의견도 덧붙였다.

공·사 의료보험 연계 관리를 위한 법에 공·사보험 정책협의체의 실손의료보험의 조사 권한 또는 실손의료보험관련 실태조사를 금융당국과 함께 보건당국이 공동으로 관리, 감독한다는 법적 권한을 부여해야 한다는 것이다.

건강보험 보장성 강화에 따른 반사이익과 민간의료보험 가입자의 과다 의료이용으로 인한 건강보험 재정에 대한 부정적 영향의 정도에 대한 실태조사가 이뤄져야 하는데, 이에 대한 투명한 정보공개가 이뤄져야 한다는 점도 강조했다.

공·사보험 정책협의체에서 발표한 내용 중 실손의료보험의 사각지대 해소와 관련된 사안은 고위험군을 위한 상품을 활성화 하는 방안과 함께 중장기적으로 실손의료보험의 공공성을 강화해 가입개방에 준하는 수준으로 가야한다는 방안도 제시됐다.

유럽의 사례를 보면 건강보험의 일부를 담당하는 보충 민간의료보험의 경우 지역요율, 위험균등화 정책 등을 통해 가입 개방하고 있어 공공성이 강한 보험으로 역할을 하고 있다. 이 경우 민간보험사의 적절한 수익 보장과 저소득층의 가입 지원을 위한 제도들도 뒷받침 돼야 한다는 의견이다.

단체실손 가입자의 개인 실손의료보험 전환과 함께 2013년 이전 입원의 경우 100%, 90%보장을 받고 있는 실손의료보험의 대다수 가입자들의 새로운 상품 가입을 유도할 수 있는 방안 마련을 제안하면서, 법정본인부담금을 보장을 금지하고 한시적으로 예비급여에 대한 보장을 허용하되, 예비급여 중 향후 건강보험의 급여로 포함될 가능성이 큰 필수의료 성격의 것은 보장을 제외할 수 있다고 했다.

연구원은 "공·사보험 정책협의체 제안 내용의 핵심은 국민 약 3200만명이 가입한 실손의료보험을 어떻게 보다 건강보험과 연계해 사회적 공공성을 확보하느냐"라며 "민간의료보험의 선별가입 제도를 지역요율, 위험균등화 등을 통한 가입개방으로 바꾸고 투명한 수익구조 및 공시제도가 마련돼야 한다"고 강조했다.