"급여전환 비급여 총액, 급여권으로 전액 이전"

• 단박 | 손영래 복지부 예비급여팀장

"의료계가 너무 불안해 하지 않았으면 좋겠다. 일방적으로 한쪽을 희생시켜서, 한쪽의 피해를 전제로 정책을 밀고 가지는 않을 것이다. 기본적으로 비급여 총액은 100% 급여권으로 이전시킬 계획이다."

문재인 정부의 보장성 강화 방안(문재인케어) 추진 실무를 책임지고 있는 손영래 보건복지부 예비급여팀장은 8일 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 이같이 말했다.

손 팀장은 "비급여 급여전환과 적정수가 보장은 같이 갈 수밖에 없다"면서 "선-수가 인상, 후-보장성 확대는 사회적으로 수용이 안될 것이다. 거꾸로 선-보장성 강화, 후-수가인상은 의료계가 받아들이지 못할 것"이라고 말했다.

그러면서 "이미 대원칙을 통해 밝혔지만 이번 정책은 급여전환 대상 비급여 총액을 그대로 건강보험으로 옮기겠다는 것이다. 관행수가 100% 인상은 안될테니까 차액은 발생할 수 있는데, 이 차액은 기존수가에 반영하려고 한다"고 했다.

이를 통해 원가보상률이 100%를 밑돌아 비급여로 벌충하고 있는 의료기관의 수익구조를 급여권 내에서 해결할 수 있도록 판을 바꾼다는 게 이번 문재인케어의 핵심목표 중 하나라고 했다. 다만 "어디에 어떻게 반영할 것인가 등 의료계와 협의해 풀어야 할 복잡한 문제가 많다"고 했다.

손 팀장은 또 "예정대로 12월 중 실행계획을 발표할 계획이다. 디테일한 계획이 아니라 2022년까지의 장기계획, 연도별로 어떻게 하겠다는 큰 아웃라인인 만큼 충분히 가능하다"고 했다.

이어 "현재 협의체 구성을 위해 의료계에 제안하고 기다리는 중인데, 의료계가 이달 중순까지는 의견을 줬으면 한다"고 덧붙였다. 다음은 손 팀장과 일문일답

-다음달 중 실행계획을 발표한다고 했다. 진행상황은.

내부 검토 중이다. 앞으로 의료계와 협의를 시작해야 한다. 의료현장 이야기가 중요하다. 그련데 그게 진도가 나가지 않는다. 내부작업만 하고 있는 단계다.

-의원, 상급종합병원 등과 협의체를 구성한다고 했는데, 아직 시작 전이라는 건가.

맞다. 다양한 협의체를 구성해 논의해야 하는데 그 부분(의료계)이 막혀 있는 것이다. 의사협회 비대위 요청은 (의료계와) 개별접촉 하지 말아달라는 내용이었고, 존중하고 있다. 그러나 급여전환 대상인 3800여개 항목은 확정이 아니다. 이중 급여하면 안되는 비급여가 있는 지, 사유는 뭔지 등등 해야할 게 많다. 이런 구체적인 건 의협도 잘 모른다. 개별학회 등과 만나야 한다. 이런 것들을 같이 못하고 현재는 내부에서만 하고 있다.

-3800여개 항목 산출 기준은.

치료에 필요하다고 판단한 것을 일단 뽑은 것이다. 단순 기능개선이나 미용성형은 제외했다. 1차 후보군이라고 보면 된다.

-도수치료는 포함돼 있나.

일단 들어가 있는데 구분해야 한다. 원래는 관절구축이나 근 위축을 풀어주는 행위인데, 최근에는 ‘마사지’ 성격도 많은 것 같다. 이런 건 비급여로 놔둬야 할 것이다. 재활의학과 등과 논의해야 할 사안이다.

-하지정맥류는.

세밀하게 보지는 못했지만 정맥류도 치료 용도가 있고 미용적 관점이 들어가 있는 게 있다. 역시 흉부외과, 일반외과 등과 이야기해야 한다.

-이야기한다는 의미는 해당과 의견을 수용해서 반영한다는 뜻인가?

무조건 수용은 아니다. 의견을 주면 합당한지 봐서 수용하겠다는 의미다. 전체적으로 새로 넣거나 빼야 하는 것들, 몇가지 논란이 될만한 건 파악하고 있는데 구체적인 건 의료계가 더 잘 알 것이다.

-비대위가 걸림돌이 되고 있다고 봐야 하나.

비대위와도 협의할 계획이다. 건정심에서도 그렇게 이야기 했다. 언제 만나기로 한 건 아직 없다. 기다리고 있다.

-비대위는 적정수가를 전제로 대화할 수 있다고 하는데.

비급여 급여전환과 적정수가 보장은 같이 갈 수밖에 없다. 선-수가 인상, 후-보장성 확대는 사회적으로 수용이 안될 것이다. 거꾸로 선-보장성 강화, 후-수가인상은 의료계가 받아들이지 못할 것이다. 따라서 하려면 같이 해야 한다. 의료계와 협의해서 결정할 문제가 많다.

보장성 계획을 발표하면서 대원칙은 이미 밝혔다. 급여전환 대상 비급여 총액을 그대로 건강보험으로 옮기겠다는 것이다. 관행수가 100% 인상은 안될테니까 차액은 발생할 수 있다. 이 차액은 기존수가에 반영하려고 하는데, 어디에 어떻게 반영할 것인가 등 풀어야 할 복잡한 문제가 많다.

-의료계는 비급여 항목이 수 천 개, 수 만 개라고 한다. 3800여개는 너무 적다는 의미로 보이는데.

그건 이해가 안간다. 비급여 목록 고시에 없는 건 임의비급여에 대한 문제다. 가령 불법 비급여가 3000개, 몇 만개가 있다면 진료비 확인요청을 통해 드러날 것이다. 그런데 나오지 않는다. (오해이거나) 풍문이 아닌가 싶다. 의료기관도 그렇게는 안할 것이다.

-의료계 요구는 비급여 손해 100% 보상과 기존 수가 인상이다.

적정수가는 원가를 봐야 한다. 원가보전률에 대한 연구결과는 다양하다. 가령 급여만 계산해서 보면 보전률이 100%를 밑도는데, 여기다 비급여를 합산하면 넘는 것으로 나온다. 그렇다면 이번에 급여 전환하면서 해당 비급여 총액을 그대로 급여권으로 이전하면 보전률이 100 % 이상이 되는 것이다. 정부가 앞으로 하려는 게 이런 것이다.

그런데 기존수가를 인상하면서 동시에 비급여 총액을 그대로 급여권으로 이전시키면 과보상이 된다.

-의료계와 의견 차이가 있어 보인다.

비급여 총액을 그대로 이전시키면 적정수가가 달성될 것이다. 이상적인 적정수가로 원가의 몇%를 보장해야 하는 지 다투려면 논쟁은 끝이 없을 것이다. 의료기관 데이터를 있는 그대로 받는 것도 어렵고, 데이터 해석에 대한 문제도 있다. ‘적정’은 가치에 대한 판단도 들어간다. 가령 간호사 인건비나 의사 인건비는 어느 수준이 적정한 지 논쟁이 생길 수 밖에 없다.

이런 논쟁들로 수년을 끌고 가는 것보다는 의료기관 수익이 비급여까지 포함해 나오고 있으니까 이 걸 그대로 이전시켜서 현 수익률을 맞추는 게 풀어가기가 더 용이하다.

-비급여를 포함하면 원가보장률이 100%가 넘는다는 건 의료계도 수긍하나.

수긍이 아니라 현실의 문제다. 급여와 비급여를 합해서 100%가 안되면 의료기관 수는 대폭 줄었을 것이다.

-의료계는 수가가 원가 미만이어서 지금 수입도 저수입이라고 생각한다.

그럴 수도 있다고 본다. 같은 얘기지만 현재는 수가가 낮으니까 비급여를 많이 하고, 가격을 높게 받아서 벌충한다. 이걸 합산하면 의료기관 운영이 된다는 의미이고, 이걸 급여 전환과정에서 맞춰주겠다는 것이다.

-본인부담금 90% 예비급여가 급여화가 맞느냐는 반론도 크다. 결국 비급여를 통제하기 위한 목적이라는 불신이 적지 않다.

맞다. 관리의료적 속성이 강하다. 그런데 비급여 통제가 나쁜 것인가. 급여권에서 정상수입이 나오지 않으니까 비급여로 벌충하는 건 국민에게 나쁠 수 있는데 이런 게 좋은 건 지 의료계에도 물어야 한다. 정상적이라면 급여권 내에서 수익이 나야한다. 비급여 영역은 외국에서는 거의 없다. 결국 비정상이다. 이번 기회에 이걸 해결하겠다는 의미다. 비급여를 예외적인 현상으로 만들려는 것이다.

-나머지 비급여 급여화는.

남는 건 치료에 필요한 게 아니라 기능개선 등이다. 급여화 대상이 아니다. 새롭게 신의료기술로 들어오는 건 예비급여로 관리한다. 이런 경우 가격을 어떻게 산정할지가 고민이다. 논의해 봐야 한다.

-12월 중 발표, 두 달도 안남았다. 의료계와 논의를 해야 하는데 가능하겠나.

12월 발표내용은 실행계획이다. 디테일한 계획이 아니다. 2022년까지 장기계획, 연도별로 어떻게 하겠다는 큰 아웃라인이다. 구체적인 내용은 매년 작업해봐야 한다. 실제 진행할 때는 의협이 아니라 해당 분야 전문가들이 중요하다. 재정도 정교하게는 나오지 않는다. 대원칙들을 마련하는 것이다. 지금은 협의체 만들자고 의료계에 제안했고 기다리는 중이니까 더 기다려 봐야 한다.

-12월 정부 단독 발표 가능성은.

모른다. 그렇게 안됐으면 한다. 현재까지는 12월 발표를 고수할 수밖에 없다. 안되면 내부판단을 할 수밖에 없을 것이다. 기다리고 있다.

-의료계가 언제까지 의견을 줬으면 하나.

이달 중순까지는 의견을 줬으면 한다. 미시적인 통로라도 만들어서 호흡을 맞추는 방식도 있다. -3800개 리스트 넘어갔나.

국회에 제출했고, 자료가 많이 돌았기 때문에 의료계도 가지고 있을 것이다.

-행위별수가(지불제도)도 바뀔 수 있나.

거기까지 할 정신은 없다.

-선택진료가 내년 연말 없어진다. 전문의사제 도입은 없던 일이 됐나.

선택진료 자체는 없어지는 것이다. 대학병원급에서도 없애자고 한다. 가령 대학병원에 의사가 500명이 있다고 가정하면 이중 25%를 선택진료의사로 지정해야 하는데, 경력, 연구실적 등등 기준을 무엇으로 할지 애매하다. 병원의 주된 의견은 괜한 갈등만 양상된다고 없애자고 한다.

전공의와 교수에게 같은 수가를 부여하는 문제는 선택진료로 풀게 아니다. 좀 더 전문성 있는 경우 수가를 올리는 등의 방안을 찾아야 한다. 의사를 일일이 지정해서 계급을 구분하는 건 아닌 것 같다. 실제 혈액투석의 경우 신장내과전문의와 일반의에게 같은 수가를 주는 게 타당한 것이냐는 논의가 있는데 이런 식으로 푸는 게 합리적이다. 의료행위 전문성이 요구되면 자격을 인정하고 더 보상해 주는.

-자격 인정 툴이 있어야 하나.

학회 인증이나 연수실적 등으로 할 수 있다. 중환자실 전문의 가산 인정할 때 모든 과목의 전문의를 인정하는 건 아니다. 일부 과에만 국한시키는 것도 있다.

-전달체계 개편안 발표는.

연말에 같이 하려고 노력하고 있다. 큰 틀의 정책 정도는 연말에 만들 수 있다.

-의료계에 당부 한 말씀.

너무 불안해하지 않았으면 좋겠다. 정부는 국민과 가입자도 중요하지만 의료계도 중요한 정책 파트너다. 의료계에서 계속 오해하는데 일방적으로 한쪽을 희생시켜, 피해를 전제로 정책을 가동하지는 않는다. 이번 정책은 의료계가 걱정하는 것처럼 수가보전이 충분하지 않으면 미완성이 된다.

비급여로 급여수익 결손분을 충당했는데 비급여를 없애고 급여 수가가 충분하지 않으면 이론적으로 의료기관은 망한다. 이는 누구도 바라는 결과가 아니다. 의료공급 차질이 생긴다. 또 한번에 결정할 것도 아니고 지속적으로 논의해야 한다.

30조6000억원 재정추계분도 매년 분야별로 추진하다보면 더 늘어날 수도 있고 줄어들 수도 있다. 5년 재정추계이기 때문에 ±10% 조정은 충분히 가능하다.