내달 건보 적용되는 난임치료 건보적용 세부내용은

• 복지부, 지원대상 만 44세 이하...체외수정 7회까지

내달 1일부터 난임치료 시술(보조생식술)에 건강보험이 적용된다. 건강보험정책심의위원회를 통해 지난 15일 의결한 내용인데, 관련 고시 개정도 마쳤다.

보건복지부는 28일 제도 시행을 앞두고 난임치료 시술 기준을 마련한 근거와 세부사항 등을 안내했다.

◆대상 연령=보조생식술의 경우, 시술 대상자의 연령이 증가할수록 임신 확률과 출생률이 급격히 감소하고 유산율은 증가하는 등 의학적 안전성에 대한 우려가 높은 편이다.

특히, 만 44세 초과 체외수정 시술시 출산율은 1% 수준인데 반해 유산율은 70%에 달한다는 통계도 있다. 해외에서도 난임시술 비용 지원 또는 건강보험 적용 시 대부분 연령 제한을 두고 있는데, 산모의 안전을 위해서는 연령 제한을 더 낮춰야 한다는 주장도 제기된다.

그러나, 기존 ‘난임부부 시술비 지원사업’시 설정된 기준을 감안해 동일하게 만44세 이하로 유지했다.

◆시술횟수=한정된 재원을 바탕으로 다양한 질병 진단과 치료를 보장해야 하는 건강보험의 특성상 치료 횟수 제한이 불가피한 측면이 있다. 제외국 대다수 국가에서도 지원횟수를 제한한다.

평균적인 보조생식술(체외수정 신선배아 기준) 성공률은 약30% 수준으로, 4회 시술까지는 시술횟수 증가에 다른 누적 출생률이 조금씩 증가한다. 하지만 5회 이후부터는 추가적 시술에도 불구하고 누적 출생률이 거의 증가하지 않는 것으로 알려져 있다.

이 점을 고려해 체외수정 7회, 인공수정 3회로 수술횟수를 제한했다. 연령과 횟수를 종합적으로 고려해 다른 나라와 비교해도 가장 높은 수준에 해당된다.

◆횟수연계=기존에 지원을 많이 받은 사람에게 혜택이 집중될 수 있다는 형평성 문제 등을 감안해 지원사업과 연계해서 산정하도록 했다. 하지만 사회적 요구도 등을 감안해 의견 수렴을 더 해나갈 예정이다.

다만, 기존 지원사업에서 체외수정(신선배아 기준)은 3회(기준 중위소득 130% 이하자에 한해 4회) 지원했던 것을 모든 대상자에 대해 4회까지 보장 횟수를 확대했다.

배란 유도 약제 투여 단계에서 실패한 경우에는 지원사업과 달리 횟수를 차감하지 않도록 하는 등 현장 의견을 반영했다.

또 건강보험을 적용하면서 기존에 보조생식술과 함께 시행돼 비급여로 적용되던 각종 진찰, 마취, 검사(초음파 검사 포함), 약제 등도 함께 건강보험을 적용해 비용부담을 낮췄다.

복지부는 원칙적으로 모든 보조생식술 관련 진료 행위는 관련 급여기준 등에 따라 건강보험이 적용되고, 특히 직접적으로 관련된 행위, 약제 등은 급여 범위 내에서 상급종합병원, 의원급 기관 구분 없이 본인부담률 30%를 적용받도록 했다고 설명했다.

이에 따라 체외수정 시 평균진료비용(신선배아 일반수정 보조생식술 시술 및 시술시 동반되는 각종 진찰, 검사, 마취, 약제비용을 포함한 경우)은 기존에 약 359만원(2016년 평균)에서 약 102만원 수준으로 경감될 것으로 추정된다. 또 본인부담상한제 등이 적용되므로 전체 의료비 부담을 줄일 수 있고, 저소득층에 대한 부담 완화를 위해 체외수정(신선배아) 시술시 발생하는 비용에 대해 추가적인 정부 지원이 이뤄지도록 했다.

한편 건강보험 적용 연령이나 횟수를 초과해 시술받는 경우에도 의료비 부담은 이전보다 크게 줄어든다. 기존에 지원횟수를 초과한 경우나 지원을 받지 못한 경우에는 비급여로 전액을 본인이 부담했지만 건강보험 적용 후에는 보조생식술 시술행위 외 진찰, 검사, 마취 등 제반 의료행위들은 해당 항목별 급여기준에 따라 건강보험이 적용되기 때문이다.

또 횟수 제한을 초과해서 사용하는 건강보험 적용 약제 역시 건강보험 적용 시 가격을 초과해 받지 않도록 하는 등 기존보다 인하된 약가가 적용될 수 있도록 했다.

난임관련 주요 건강보험 적용약제는 ▲ 과배란유도: 고날에프주, 퓨레곤펜주, 폴리트롭, 고나도핀엔에프 등 ▲착상보조: 소론도정, 덱사메타손정 등 ▲배아이식: 프로기노바정 , 프로베라정 등이다.

복지부는 의학적 안전성·유효성 등에 대한 전문가 검토를 거쳐 필요한 부분은 지속적으로 보완해 나갈 예정이라고 했다.