[칼럼] '문재인케어'와 지속가능한 보장성 강화

• 이평수 초빙교수(차의과학대학교 보건의료산업학과)

정부가 현 정권임기인 2022년까지의 건강보험 보장성 강화 방안을 발표하였다. 정책목표는 의료비 걱정 없이 진료를 받을 수 있는 환경 조성이다.

국민들은 대체로 환영하는 분위기이나 재정조달의 지속 가능성과 비급여 해소에 따른 의료기관 경영 악화 등 우려의 목소리도 있다. 정책 시행을 위한 구체적인 방안이 제시되지 않은 상황에서 우려는 당연하다.

정부가 제시한 보장성은 의료비 부담에 대한 경제적 보장성이다. 경제적으로 의료비만 보장된다면 건강보험이 추구하는 국민의 건강이 보장되는 것일까? 이용할 의료기관이 없거나 매우 불편한 국민에게 본인부담을 없앤다고 보장성이 확보되는 것은 아니다. 보장성은 적정의료가 전제되어야 하고, 적정의료에 대한 경제적 접근성 외에 시공간적 접근성도 전제되어야 한다.

비급여의 급여화는 원칙이 있어야

정부는 미용을 위한 성형과 탈모 등 명백한 비급여를 제외하고 모든 의료를 급여화하겠다고 선언하였다. 보장율이 63% 정도인 현 시점에서 포괄적이고 과격한 급여화 선언은 탈모를 국가가 책임져야 한다는 주장을 유발하였다. 급여화에 대한 보다 구체적인 원칙이 제시되지 않은 상태에서 감당하기 어려운 요구가 분출된 것이다.

급여화는 두 가지로 구분하여 접근할 필요가 있다. 하나는 급여 대상 질환이나 증상이다. 특정 질환이나 증상의 진단, 치료와 관리 등에 건강보험을 적용하는 것이다. 즉, 개인이 요구하는 건강상의 불편 사항을 어디까지 보험 적용 대상 질환이나 증상으로 수용할 것인가이다. 이에 대하여 급여화의 기준을 제시하기는 어렵다. 동일한 질환이나 증상에 대하여 개인이 느끼는 불편이나 고통이 다르고, 사용할 보험재정에는 한계가 있기 때문이다.

암으로 유방을 절제한 경우 유방복원이나 탈모의 치료 등이 그 예이다. 이에 대응하는 방안은 한정된 재정을 활용하는 방안에 대한 사회적 합의이다. 구체적으로는 필수급여나 급여 우선순위를 정하는 것이다. 따라서 정부는 당장의 무분별한 급여화 이전에 필수급여와 급여 우선순위부터 논의하여야 할 것이다.

급여화의 다른 하나는 급여 대상인 질환이나 증상 치료 등에 활용하는 의료행위, 약제와 치료재료이다. 급여화 이전에 의료에 활용되는 모든 기술과 물자는 안전하고 효과적일 것을 전제로 한다. 약제와 치료재료는 허가과정에서 안전과 효과의 문제가 검토되나, 의료행위의 경우는 애매한 부분이 있다. 따라서 이를 담보하기 위해서는 의료기술평가가 확대·시행되어야 한다.

급여는 안전과 효과를 전제로 경제성 여부에 따라 결정된다. 즉, 특정 기술이나 물자가 비교 대상에 비하여 또는 절대적으로 비용효과적일 경우에는 당연히 급여 대상이 될 것이다. 약제와 재료에 대해서는 비용효과성의 수준에 대한 논란은 있지만 현재도 이러한 원칙이 적용되고 있다. 반면 의료행위의 경우는 안전성과 효과성 이전에 의료행위로 적정한 것인지 부터가 논란의 대상이 되는 경우가 있다.

통합건강보험이 시작된 2000년 13,000여 항목의 비급여를 신청받아 수년간 정비한 바 있고, 이후에도 지속적으로 정비하여왔다. 그러나 현재도 보장성 강화 방안으로 3,800여개 항목의 비급여 정비를 위한 방안이 과제로 등장하고 있다. 금번에 3,800여 항목을 정비하더라도 새로운 비급여 내지는 애매한 의료행위가 지속적으로 등장할 수 밖에 없다.

따라서 의료행위 여부를 결정하여 공인하는 과정을 제도화하여야 한다. 그 주체는 의료전문가인 의사집단이어야 하고, 이 기회에 관련 조직의 공식화를 고려하여야 한다. 이 기구는 현재의 비급여 외에 급여 중인 행위나 신규 진입 행위에 대해서도 지속적으로 평가하고 관리하며, 이에 소용되는 비용은 정부예산이나 건강보험재정이 부담할 필요가 있다.

의료행위로 판정된 행위에 대해서는 건강보험에서 경제성을 평가하여 급여 편입 여부를 결정하면 된다. 현행 약품이나 재료의 급여 여부 결정과 동일한 과정이다. 급여에 필요한 모든 의료행위를 급여에 포함시키면 급여권 밖의 의료행위인 비급여행위는 부적절한 행위로 그 활용이 제한되는 효과를 기대할 수 있다.

재정활용 효율성 향상으로 지속가능한 보장성 강화를

보장성은 건강보험 대상자인 개인의 총의료비 중 건강보험 보험자인 공단이 부담하는 정도이다. 즉, 공단부담을 늘려서 개인부담을 줄이는 것이다. 정부는 개인부담을 줄이는 방안으로 비급여의 급여화와 더불어 공단부담을 늘려서 재난적 의료비를 지원한다는 것이다. 소요 재정은 건강보험 흑자분인 21조원과 정부의 예산지원 확대로 충당한다는 것이다.

공단부담을 늘리면 보장성 강화가 가능할 것인가? 공단이 부담할 재정의 조달은 가능할 것인가? 4대중증질환 본인부담 인하와 본인부담상한제 등 보장성강화정책이 시행된 이후 공단부담금의 증가에도 불구하고, 이 보다 빠른 총의료비의 증가로 보장성은 후퇴하였다. 총의료비를 관리하지 않은 상황에서 재정의 추가 투입은 밑 빠진 독에 물붓기인 것을 보여주는 사례이다.

현 건강보험제도는 총의료비를 관리하는 기전이 거의 없다. 이용자는 자기가 원하는 기관에서 원하는 시기에 제한없이 이용할 수 있다. 공급자도 의료기관의 설립이나 기기의 구입과 활용 등에 제한을 받지 않는다, 지불제도는 보험자가 단가(환산지수)를 통제하지만 공급자들이 양을 늘리면 수입이 증가하는 행위별수가제이다.

이러한 상황에서 보장성이 강화되면 이용자의 부담이 줄어 필요 이상의 이용이 발생하고, 공급자도 이용자의 눈치를 보지 않고 공급량을 증가시킬 수 있다. 이 결과는 총의료비의 비정상적인 증가로 민간보험사들이 실손보험에서 경험한 현상의 발생이 우려된다. 정부발표대로 2022년까지는 재정흑자분과 정부지원 확대로 충당한다 하더라도, 그 이후의 대안은 보험료와 정부지원금의 대폭 인상이다. 문제는 총의료비의 증가가 적정한 수준이고, 증가 폭이 감당 가능할 것인가이다. 제2의 재정파탄이 발생할 수도 있다.

보장성 강화가 지속가능하기 위해서는 재정을 감당할 기본 틀이 구축되어 운영되어야 한다. 기본 틀은 공급체계와 지불제도의 효율성을 담보하는 것이다. 공급체계는 지역적으로 수요에 맞는 적정 공급이 가능하도록 의료기관을 분포시키고, 의료기관 간 기능과 역할이 정립된 의료전달체계가 확립되어야 한다. 동시에 이용자들의 과잉이용을 관리할 수 있는 방안도 마련되어야 한다.

지불제도 또한 공급량을 늘려서 수입을 증대시키는 행위별수가의 폐해를 방지할 수 있는 방안을 마련하여야 한다. 지불제도는 공급체계와 연계하여 포괄화가 가능한 부분은 최대한 포괄화하고 행위별수가는 최소화할 필요가 있다.

구체적으로 외래는 단골의사제를 단계적으로 확대하면서 행위별수가제에 두당정액과 일당정액 등 포괄수가 개념의 혼용을 고려할 필요가 있다. 대형병원 집중과 과잉이용을 관리하는 방안이다. 입원은 우선 요양기관의 기능과 역할을 구분하고, 그에 상응하는 환자에게 급여를 제공하도록 하되, 입퇴원 적정성평가를 제도화하여 불필요한 재원을 예방하여야 한다. 즉, 병원, 요양병원 및 요양시설의 기능과 역할을 보다 명확하게 구분하고, 환자의 증상과 중증도에 따른 입원기관의 구분을 제도화하여야 한다. 동시에 입원의 필요성과 퇴원이나 전원의 필요성 등을 평가하여 적정 이용과 공급을 유도하는 입퇴원 적정성 평가·활용이 제도화되어야 한다.

실현 가능한 보장성 강화 정책을

보장성 강화정책은 국민의 건강보장을 위하여 달성하여야 할 과제이다. 정책은 실현 가능하여야 하고, 지속 가능하여야 한다. 지속가능한 정책이 실현되기 위해서는 이해관계 당사자들의 참여가 필수적이다. 공급체계의 정비와 지불제도의 개편은 의료기관에 직접적인 영향을 미치는 것으로 의료계의 참여와 협조가 필수적이다. 당장 비급여의 전면 급여화에 대하여 의료계가 반발하고 있다.

의료계의 관심은 수익성과 의료행위의 자율성이다. 현재는 이 두 가지에 대하여 규제 일변도의 일방적인 제도가 시행되고 있다. 이 결과 불신을 바탕으로 반대를 위한 반대가 일상화되어있다. 정책의 실현성을 위해서는 일방의 관계를 쌍방의 관계로 전환할 필요가 있다. 구체적으로는 요양기관계약제와 총액계약제를 고려할 필요가 있다. 이 방법이 공급과 이용의 효율성을 통한 재정활용의 효율성을 달성할 수 있는 방법이기 때문이다.

요양기관계약제는 보험급여에 필요한 적정 규모와 질의 요양기관을 확보하는 한편, 과잉공급과 사무장병원 등 부적절한 공급을 퇴출시킬 수 있는 방법이다. 제도 도입 시점에서 기존의 기관을 모두 포용한다면 반발은 없을 것이다. 총액계약제 도입의 실현가능성 여부는 보상의 적정성이다. 적정보상 내지 적정수가는 논리적으로나 과학적으로 분석하고 계산할 수 있는 것이 아니라 협상과 조율의 대상이다.

따라서 총액계약 당사자의 구분과 총액을 배분하는 방법에 따라 상황에 따른 협상과 계약이 가능할 수도 있다. 총액계약제의 실현을 위해서는 총액에서 제외되는 경우를 충분히 활용하여야 한다. 모든 보상을 총액에 포함시킬 경우 개별기관의 특성이 반영되기 어렵기 때문이다. 즉, 농어촌 등 취약지역이나 응급의료기관 등에 대해서는 별도의 보상 방안이 적용되어야 한다.

보장성 강화는 정권의 교체 여부나 시기와 상관없이 달성하여야 할 과제이다. 따라서 2022년 이후에도 지속이 가능하도록 기본 틀이 정비되고 실현 가능한 정책이 마련되고 시행되기 바란다.