쎄레브렉스 전액 부담 72세 환자, 진료비 환불조치

• 심평원 진료비확인 다빈도 민원사례 공개

무릎 관절염으로 쎄레브렉스캡슐을 전액본인부담한 72세 환자가 심평원에 진료비확인요청을 진행, 진료비를 환불 받은 사례가 나왔다.

건강보험심사평가원 수원지원은 진료비확인서비스를 통해 접수된 '무릎 관절염에 투약한 쎄레브렉스캡슐'에 대한 진료기록부 등 관련 자료 검토 결과, 만72세의 무릎 관절염 환자에게 통증조절 목적으로 쎄레브렉스캡슐을 처방해 환불조치를 결정했다고 밝혔다.

보건복지부 고시 제2016-110호에 따르면 쎄레브렉스캡슐의 경우 허가사항 범위 내에서 골관절염, 류마티스성 관절염 및 강직성 척추염 등 6개 인정기준 이외에는 약값 전액을 환자가 부담하도록 하고 있다.

하지만 72세 환자의 경우 인정기준 중 하나인 '60세 이상의 고령자'로 해당되면서 급여가 인정됨에 따라 진료비 환불이 결정됐다.

2일 심평원이 공개한 진료비확인 다빈도 민원사례는 본원과 10개 지원이 공개한 22개 사례다.

난소 물혹을 수술하면서 자궁내막증을 치료한 환자가 원외처방약제 비용(비잔정)을 비급여로 부담한 경우, 전주지원은 "자궁내막증 확진 후 비잔정을 원외처방(비급여)한 것으로 확인돼 환불조치했다"고 밝혔다.

이외에도 의식소실로 응급실 내원 후 치료하면서 비급여로 지불한 검사비용, 유방암 환자로 증증환자 적용을 받는데도 종양표지자 검사비용을 비급여로 부담란 경우, 황반변성으로 아일리아주를 투약 후 비급여로 유리체내주입술을 받은 사례 등에서 환불이 이뤄졌다.

하지만 당뇨병성 백내장으로 백내장수술을 받은 후 관련 당뇨병 및 합병증 등 교육을 받거나, 무릎 수술 후 통증조절을 위해 맞은 펜타닐주의 비급여, 타병원에서 촬영한 슬관절 MRI 필름으로 외부필름판독료 산정 등은 비급여 부담이라고 결정했다.