[데일리팜=이탁순 기자] 약제급여 추진 과정이 투명하지 않다는 지적에 건강보험심사평가원과 국민건강보험공단은 일부 절차와 대상을 공개하고 있다.심평원의 경우 항암제의 급여기준 설정을 논의하는 암질환심의위원회(암질심) 심의결과와 약제급여평가위원회(약평위)의 신약과 위험분담약제 사용범위확대 심의결과를 언론 보도자료 형태로 공개한다.건보공단은 이렇게 심평원을 통과한 약제들의 협상 개시와 합의 여부를 홈페이지를 통해 업데이트하고 있다.문제는 친절하지 않다는 점에 있다. 환자들을 포함한 대국민 알 권리 충족 차원의 정보 공개일 텐데, 보는 사람 입장은 전혀 생각하지 않는다.예를 들어 보자. 지난 2월 심평원은 약평위의 '카보메틱스'라는 약제의 급여범위 확대 조건부 적정성 결과를 보도자료로 배포했다.당시 공개 내용을 보면 "카보메틱스정20, 40, 60mg(카보잔티닙, 입센코리아)은 효능·효과 '투명 신세포암'으로 평가금액 이하 수용 시 급여범위 확대의 적정성이 있음"이었다.카보메틱스정은 2019년 '2월 이전에 VEGF 표적요법으로 치료 받은 적이 있는 진행성 신장세포암 환자 단독요법'으로 급여 등재된 약이다.약평위 심의 보도자료 내용을 직역하자면 진행성 신장세포암 환자 치료에 급여 적용되는 이 약이 투명 신세포암에도 급여 적정성이 있을 수도 있다는 것이다.그런데 투명 신세포암은 진행성 신장세포암의 가장 흔한 유형이다. 이미 급여 적용되는 환자군인데, 급여범위를 확대한다고? 말이 안 된다.이 약의 사용범위 확대는 지난 5월 건보공단이 홈페이지에 협상 소식을 업데이트하며 근황이 알려졌다. 협상 결과는 '결렬'이었다.하지만 여기서도 어떤 적응증으로 협상이 진행돼 합의가 무산되는지는 알 수 없다. 건보공단은 약제의 협상 체결 여부만 엑셀파일 형태로 공개하고 있기 때문이다.심평원 보도자료에 따른다면 '투명 신세포암'으로 건보공단과 급여범위 확대 협상이 진행될 수 터. 하지만 앞서 언급했듯 투명 신세포암은 범위 자체가 너무 넓고, 기존에도 급여 적용되고 있는 영역이기에 정확하다고 볼 수 없다.결국 양 기관이 공개한 정보로는 이 약이 대체 무슨 적응증으로 급여범위가 확대되는지 알 수가 없다. 나중에야 제약사를 통해 이 약이 '투명세포 신세포암에 있어 VEGF-TKI 기반 1차 치료뿐만 아니라, 면역항암제 기반 1차 치료(이필리무맙+니볼루맙 또는 IO+TKI) 이후 요법'으로 급여 확대 과정을 밟고 있는 것으로 확인됐다.실제 적응증이 확인되기 전에 일각에서는 심평원이 '비투명 신세포암'을 '투명 신세포암'으로 잘못 써서 보도자료를 배포한 것 아니냐는 의심도 샀다. 실제 의료계에서는 카보메틱스를 비투명 신세포암 환자에게도 사용할 수 있게 급여 적용을 해달라는 주문이 많기 때문이다.두 기관의 약제 급여 관련 불친절은 이 뿐만이 아니다. 최근 또 건보공단은 홈페이지 업데이트를 통해 '다잘렉스주'의 협상 개시 소식을 알렸다.하지만 홈페이지만 봐서는 어떤 성격의 협상인지 알 수가 없다. 공단은 신약과 약가협상 생략 약제, 사용범위 확대 약제 모두를 구분없이 약가협상 대상에 올리고 있기 때문이다.다만, 다잘렉스주가 지난 5월 배포된 약평위 심의결과 보도자료에 위험분담계약 약제의 사용범위 확대 적정성 심의결과 항목에 지목돼 있다는 점에서 사용범위 확대 협상을 진행하고 있다고 유추할 수는 있다.하지만 이 역시 어떤 적응증으로 사용범위를 확대하고 있는지는 알 수가 없다. 심평원 보도자료에도 효능·효과가 '다발골수종'이라고만 돼 있기 때문이다. 다잘렉스주는 다발골수종에 사용되는 유명한 약이다. 이미 다발골수종 급여기준이 여럿 설정돼 있는데, 대체 이번에는 어떤 적응증으로 급여 확대에 나서게 됐는지는 심평원이나 공단 관계자에게 물어보기 전까지 깜깜이다.약제 급여 정보는 관련 질환 환자 등 대체로 절실한 사람들이 소비자다. 솔직히 일반 사람들까지 관심을 갖는 영역은 아니다.그래서 그런지, 심평원이나 공단의 정보 전달이 일방적이고, 불친절하며, 때로는 무책임 하기까지 하다. 꼭, 이 정도 정보만 줘도 알지 않냐는 식이다. 그런데 지푸라기라도 잡고 싶은 환자들이 보는 정보라면 더 친절해야 되는 게 정상 아닐까.심평원과 공단이 앞으로도 계속 약제급여 정보를 제공할 것이라면 제대로 하라고 말하고 싶다. 심평원과 공단은 해당 약제의 대상 질환 급여 적용 범위를 정확하게 기재해야 한다. 심의 또는 합의 결과 배경을 공개해 달라고 바라지도 않는다. 그저 기본적으로 이 약이 무엇 때문에 심사·평가나 협상을 하는 지라도 알려주길 바란다.부디 다음부터는 약제급여 정보 전달 주체들이 국민들이나 환자가 본다고 생각하고 공개 내용에 친절함이 묻어 나왔으면 좋겠다.

[데일리팜=이탁순 기자] 신장암에 사용되는 항암제 '카보메틱스(카보잔티닙, 입센코리아)의 급여확대가 마지막 과정인 건강보험공단 협상에서 불발됐다.면역항암제 투여 이후 신세포암 환자의 2차 치료제로 기대를 모았으나, 이번 협상 결렬로 시간이 더 걸릴 전망이다.지난 26일 건보공단은 홈페이지를 통해 '카보메틱스'의 협상 결렬 소식을 전했다.이 약은 지난 2월 열린 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회(약평위)에서 평가금액 이하 수용 시 급여범위 확대의 적정성이 있다는 판단을 받았다.이후 제약사가 평가금액 이하를 수용해 3월부터 건보공단과 약가협상을 진행해 왔다.카보메틱스는 2019년 2월 이전에 VEGF 표적요법으로 치료 받은 적이 있는 진행성 신장세포암 환자 단독요법으로 급여 등재됐다.2022년 3월에는 진행성 신장세포암 환자에서 면역항암제인 니볼루맙(옵디보)과 병용요법으로도 허가받았다.이후에도 급여범위 확대를 추진했다. 지난해 8월 열린 암질환심의위원회에서는 '이전에 이전에 VEGF 표적요법 치료를 받은 적이 있거나, 치료 중 질병이 진행된, 방사성 요오드 요법(RAI)에 대해 적합하지 않거나 불응성인 국소 진행성 또는 전이성 분화갑상선암(DTC) 환자에서의 단독요법'과 '비투명신세포암 환자에서의 1차 단독요법'이 심의됐으나 안타깝게도 급여기준은 설정되지 못했다.신장암은 투명세포 신장암이 80~85%를 차지하고, 나머지 10~15%가 비투명세포 신장암이다. 비투명세포는 치료반응이 투명세포에 비해 좋지 않음에도 현재 급여되는 약이 적다. 이에 키보메틱스를 비투명세포 신장암 치료제로 급여 적용해야 한다는 전문가 의견들이 많다.카보메틱스는 올해 2월 신세포암 환자의 면역항암제 투여 이후 2차 치료 적응증이 약평위를 통과하면서 사용범위 확대에 대한 기대감을 낳았다.하지만 이번 협상 결렬로 카보메틱스의 급여 확대 적용까지는 시간이 더 걸릴 전망이다.한편, 공단은 '렉비오프리필드시린지'의 노바티스와 협상을 벌이고 있다고 전했다. 이 약은 원발성 고콜레스테롤혈증 또는 혼합형 이상지질형증 치료제로 지난 4월 약평위를 통과했다.

[데일리팜=어윤호 기자] RET 항암제 '레테브모'가 갑상선 수질암 적응증에 대한 보험급여 등재를 노린다.관련업게에 따르면, 한국릴리는 최근 RET(REarranged during Transfection) 저해제 레테브모(셀퍼카티닙)의 비소세포폐암 적응증과 갑상선 수질암에 대한 급여 신청을 동시에 제출했다.앞선 두번의 폐암 급여 등재 도전에 실패한 레테브모가 새로운 적응증까지 추가해 등재 의지를 보이는 만큼, 그 결과에 관심이 모아진다.갑상선 수질암 유병률은 전 세계 갑상선암에서 1~2%, 한국에서 0.6%에 불과하다. 하지만 60%는 RET 유전자 변이를 갖고 있다. 이는 RET 유전자를 타깃한 치료제를 갑상선 수질암 치료에 활용할 수 있음을 의미한다.현재 갑상선 수질암 1차 치료제는 반데타닙, 카보잔티닙 등 다양한 키나아제를 함께 억제하는 다중 키나아제 억제제로, 비선택적으로 작용하기 때문에 이상반응 발생률이 높아질 수 있다. 이와 달리 레테브모는 RET에 대한 높은 선택성을 가진 억제제다. 레테브모는 3상 LIBRETTO-531 연구를 통해 갑상선 수질암에서 유효성을 확인했다.LIBRETTO-531 연구는 진행성 또는 전이성 RET-변이 갑상선 수질암 1차 치료에 허가된 치료법인 다중표적항암제(카보잔티닙 또는 반데타닙) 대비 레테브모를 평가한 3상 오픈라벨 임상이다.이전에 다중표적항암제 치료 경험이 없는 해당 갑상선 수질암 환자 총 291명이 연구에 무작위 배정됐다(레테브모 투여군 193명, 대조군 98명). 대조군에 배정된 환자들은 연구자의 판단에 따라 73명은 카보잔티닙으로, 25명은 반데타닙으로 치료 받았다.중간 분석 결과, 무진행생존기간(PFS) 지표 비교 결과 긍정적인 데이터가 나왔다. 약 12개월의 추적 기간(중앙값)에서, 레테브모 투여군은 BICR-평가 PFS 중앙값에 도달하지 않은 반면 대조군은 16.8개월로 확인됐다. 이에 대한 위험비는 0.280이었다. 사전에 계획된 하위 그룹에서 레테브모 투여군의 BICR 및 연구자-평가 PFS 지표는 대조군보다 더 길었다.한편 지난 2022년 3월 국내 허가된 레테브모는 같은해 5월 건강보험심사평가원 암질환심의위원회를 통과하지 못했지만 11월 암질심의 벽을 넘고 2023년 5월 약제급여평가위원회를 최종 통과했다.약평위 통과 후 6월, 국민건강보험공단과 약가협상에 돌입하면서 급여 등재 기대감이 커졌지만, 결국 합의를 이뤄내지 못했다. 이는 당해년도 유일한 약가협상 불발 소식이었다.릴리 관계자는 "회사는 급여 재신청을 위해 지속적으로 준비해 왔으며, 건강보험심사평가원에 필요한 자료를 제출했다. 현재 정부에서 검토하고 있는 단계다. 더 많은 환자들이 빠르게 혜택을 받을 수 있도록 최선을 다할 것이다"라고 밝혔다.

[데일리팜=이탁순 기자] 지난 2월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회 심의를 받은 신약과 사용범위 확대 약제 등 5개 제품이 모두 건강보험공단과 협상을 진행하는 것으로 나타났다.평가금액 이하 수용 조건이 붙는 약제들도 협상 절차로 넘어가 급여 적용을 앞두고 있다.14일 업계에 따르면 건보공단은 약가협상 대상 약제에 트로델비주(사시투주맙고비테칸), 카보메틱스정(카보잔티닙), 엡글리스오토인젝터주250mg(레브리키주맙), 아뎀파스정(리오시구앗), 빔젤릭스오토인젝터주(비메키주맙) 등 5개를 추가 업데이트하며 홈페이지에 공개했다.이들 5개 약제는 지난 2월 6일 열린 제2차 약제급여평가위원회에서 심의를 받은 신약 및 사용범위 확대 약제이다.약평위에서 아뎀파스정(폐동맥고혈압 적응증 한해)과 트로델비주(삼중음성유방암)는 급여 적정성을 인정받았다. 그런 만큼 약가협상이 예상됐었다.다만 빔젤릭스(판상 건선), 엡글리스(아토피 피부염) 등 신약과 투명 신세포암 사용범위 확대를 신청한 카보메틱스정은 평가금액 이하를 수용해야 급여 적정성이 인정된다는 결과에 따라 협상행이 안개 속이었다. 이들 업체가 약평위가 정한 평가금액 이하(대체약제의 가중평균가 이하) 금액을 받아들여야 협상이 진행될 수 있기 때문이다.지난 2월 열린 약제급여평가위원회 심의 결과 약평위 심의결과를 수용한 제품은 복지부가 협상명령을 내려 공단과 약가 및 예상청구액 협상을 진행하게 된다. 이에 약평위에서 조건부 판정을 받은 3개 품목도 심의결과를 수용한 것으로 볼 수 있다.아토피피부염 치료제 엡글리스의 경우 듀피젠트, 아트랄자 등 경쟁제품의 약가 이하를 수용한 것으로 풀이된다. 판상 건선 치료제 빔젤릭스 역시 스텔라라나 코센틱스보다는 비용이 낮을 것으로 예상된다.협상기간은 60일. 5월 복지부 건강보험정책심의위원회(건정심) 전까지는 협상이 완료될 전망이어서 빠르면 이 중에서 6월 1일부로 급여 적용이 되는 약제가 나올 것으로 보인다.지난해 12월 약평위를 통과하고 약가협상을 진행한 텝메코정과 보카브리아정+보카브리아주+레캄비스주사는 모두 공단과 합의해 이번달 건정심행이 유력하다.

[데일리팜=황병우 기자] 입센은 진행성 신세포암(aRCC) 환자를 대상으로 한 카보메틱스(카보잔티닙)와 니볼루맙(제품명 옵디보) 병용요법이 1차치료 표준요법으로 입지를 강화하고 있다.지난 2월 13일부터 15일까지 미국 샌프란시스코에서 열린 미국임상종양학회 비뇨기암 심포지엄(ASCO GU)에서 로버트 J. 모쩌(Robert J. Motzer) 박사는 CheckMate 9ER 3상 임상시험 최종 결과를 발표했다.이번 최종 연구 결과에서 카보메틱스와 니볼루맙 병용요법은 수니티닙 대비 장기 유효성이 5년 이상 유지됨이 입증되었으며, 국제 전이성 신장세포암 데이터베이스 컨소시엄(IMDC) 위험 분류와 관계없이 생존 기간 및 종양 진행까지의 시간을 연장했다.이번 연구의 전체 생존 기간(OS) 중간 추적 관찰 기간은 67.6개월로, 카보메틱스와 니볼루맙 병용요법이 수니티닙 대비 초기 생존 혜택을 지속적으로 유지하는 것이 확인됐다.또 병용요법을 받은 환자군의 절대 중앙 OS는 46.5개월로, 수니티닙 투여군(35.5개월) 대비 11개월 연장 효과를 보였다.아울러 병용요법은 질병 진행 또는 사망 위험을 42% 감소시켰으며, 무진행 생존 기간(PFS)에서도 8.3개월인 수니티닙 대비 약 2배 긴 16.4개월을 기록했다.안전성 프로파일 역시 개별 약물의 기존 안전성 프로파일과 일관되었으며, 치료 관련 이상반응은 병용요법군 98%, 수니티닙군 93%에서 발생했다. 새로운 실마리 정보는 확인되지 않았다.카밀로 포르타 이탈리아 바리대 종양내과 교수는 "진행성 신세포암 환자의 60%가 2차 치료를 받을 기회조차 얻지 못한다는 점에서 효과적인 치료를 조기에 제공하는 것의 중요성이 더욱 부각된다"며 "많은 환자들에게 단 한 번의 치료 기회만이 주어진다는 점에서, CheckMate 9ER의 최종 연구 결과는 실제 임상 현장에서 카보메틱스와 니볼루맙 병용요법이 장기 생존 가능성을 높일 수 있음을 입증하는 중요한 근거"라고 설명했다.이어 산드라 실베스트리 입센 의학 담당 총괄 부사장은 "CheckMate 9ER 연구는 2020년 최초 결과 발표 이후, 진행성 신세포암 치료 환경을 혁신적으로 변화시켜 왔다"며 "5년 이상의 장기 생존 혜택을 확인한 이번 최종 결과는 카보메틱스와 니볼루맙 병용요법이 1차 치료의 표준요법으로 자리 잡는 데 중요한 근거가 될 것"이라고 말했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 지난해 총 26개 품목의 신약이 지정됐다. 이 중 5개 품목은 희귀의약품에서 신약으로 전환하거나, 변경허가가 이뤄진 사례다.4일 식품의약품안전처가 공고한 '2024년 신약 지정 공고 목록'을 보면 지난 36년 동안 총 784개 품목이 신약으로 지정됐다.신약 지정 목록에 남아있는 가장 오래된 품목은 지난 1989년 2월 2일 허가 받은 동아에스티의 '동아슈프락스산(세픽심수화물)'으로 나타났다.지난해 신약 지정 목록을 보면, 신규 허가는 21개 품목으로 나타났고, 입센코리아의 '카보메틱스정(카보잔티닙)' 20mg, 40mg, 60mg과 안텐진제약의 '엑스포비오정20mg(셀리넥서)'은 희귀의약품 해제와 함께 신약으로 전환됐다. 한국다케다제약의 '리브텐시티정200mg'은 신약 변경허가가 이뤄졌다. 의약품 분류번호로 보면 지난해 지정된 신약 26개 품목 중 항악성종양제가 10개 품목으로 가장 많았다.희귀약에서 신약으로 전환된 카보메틱스, 엑스포비오 이외 한국아스텔라스제약의 '빌로이주100mg(졸베툭시맙)', 한국화이자제약의 '엘렉스피오주(엘라나타맙)', 한국얀센의 '탈베이주2mg/mL, 4mg/mL(탈쿠에타맙)', 한국아스트라제네카의 '티루캡정160mg, 200mg(카피바설팁)' 등이다.비특이성면역억제제를 포함한 자격요법제로는 한국유비씨제약의 '빔젤릭스오토인젝터주(비메키주맙)', 한독의 '엠파벨리주(페그세타코플란)', 한국릴리의 '엡글리스오토인젝터주250밀리그램(레브리키주맙)', '옴보주20mg/mL(미리키주맙,유전자재조합)', '옴보프리필드시린지주100mg/mL', '옴보프리필드펜주100mg/mL' 등 6품목으로 나타났다.옴보주는 인터루킨(IL)-23의 p19 소단위(subunits)에 결합하는 단클론항체 의약품으로, 염증반응을 일으키는 인터루킨 수용체 하위 신호전달을 억제해 궤양성 대장염 환자에게 쓰인다.기타 화학요법제 사노피아벤티스코리아의 '베이포투스주(니르세비맙)', 한국다케다제약의 '리브텐시티정200mg(마리바비르)' 등 2품목이 지정됐다.국산신약 37, 38호인 온코닉테라퓨틱스의 '자큐보정20mg(자스타프라잔시트르산염)'과 비보존제약의 '어나프라주(오피란제린염산염)' 또한 지난해 신약 목록에 지정됐다.자큐보는 위벽 세포 내의 위산 분비 펌프(H+/K+ATPase)에 칼륨 이온 결합을 방해해 위산 분비를 억제해 미란성 위식도역류질환 치료에 쓰이며, 어나프라는 수술 후 통증에 사용되는 주사제 형태의 비마약성 진통제로 허가를 받았다.한편, 식약처는 '의약품등의 품목허가 신고 심사 규정'에 따라 2009년부터 신약지정 목록을 공고하고 있다.

[데일리팜=황병우 기자] BMS의 항 PD-1 면역항암제 옵디보(성분명 니볼루맙)가 피하주사 제형으로 새롭게 허가받았다.미국 식품의약국(FDA)은 BMS의 피하주사(SC) 제형 옵디보인 '옵디보 큐반티그(OPDIVO QVANTIG)'를 승인했다고 지난 27일(미국 현지시각) 밝혔다.옵디보 큐반티그는 인간 히알루로니다제(rHuPH20)를 활용했으며, 기존 정맥주사(IV) 제형과 동일한 적응증으로 허가받았다.기존의 정맥주사와 마찬가지로 비소세포폐암, 대장암, 간세포암, 식도암, 위암 등 다양한 성인 고형암 치료에 사용될 수 있다.특히 단독 요법, 화학요법 및 카보잔티닙 병용요법, 그리고 기존 IV 제형과 동일하게 옵디보와 여보이(이필리무맙) 병용 후 유지 요법으로도 사용할 수 있다. 다만 여보이 정맥주사와의 병용요법으로는 승인되지 않았다.이번 허가는 CHECKMATE-67T 3상 연구를 기반으로 이뤄졌다. 옵디보 큐반티그는 옵디보 정맥주사(IV)와 비교했을 때 비열등한 공동 1차 약동학(PK) 노출, 전체 반응률(ORR)에서 유사한 효능, 유사한 안전성 프로파일을 입증했다.임상시험 결과 공동 1차 평가변수인 Cavgd28(28일 동안 시간 평균 농도)과 Cminss(정상 상태에서 최저 농도)의 기하 평균 비율(GMR)이 각각 2.10, 1.77이었다.주요 2차 평가변수인 전체 반응률은 옵디보 큐반티그 투여군이 24%, 옵디보 정맥주사 투여군이 18%로, 옵디보 큐반티그가 옵디보 정맥주사와 유사한 효능을 보였다.이번에 허가를 취득함에 따라 옵디보 큐반티그는 피하투여 가능한 최초이자 유일한 PD-1 억제제로 이름을 올리게 됐다.투여 시간 역시 기존 정맥주사제의 30분과 비교해 3~5분 정도로 신속한 투여가 가능해졌다. 향후 임상현장에서 치료 방법의 선택 시 유연성을 확보할 수 있다는 평가다.애덤 렌코우스키 부회장 겸 최고 영업책임자는 "BMS가 치료여정의 모든 측면에서 환자들에게 도움을 주고자 사세를 집중하고 있다"며 "새로운 치료대안이 허가를 취득함에 따라 보다 신속한 주사가 가능한 투여 방법을 암 환자들에게 제공하면서 더욱 큰 도움을 줄 수 있게 될 것으로 기대한다"고 말했다.한편, 이번 승인 검토는 FDA 종양센터의 프로젝트 오르비스(Project Orbis) 프로그램 하에서 진행됐으며, 캐나다 보건부와 이스라엘 보건부가 협력에 참여했다.프로젝트 오르비스는 암 치료제의 국제 동시 제출 및 검토를 위한 구조를 제공한다. BMS는 FDA 평가를 지원하기 위해 자발적으로 평가 지원 문서(Assessment Aid)를 제출한 바 있다.

박인근 서울아산병원 종양내과 교수 [데일리팜=손형민 기자] 신세포암 치료에 면역항암제가 등장해 글로벌 치료 패러다임이 바뀌고 있지만 국내선 최신 진료지침이 반영되지 못하고 있다는 전문가 지적이 제기됐다박인근 서울아산병원 종양내과 교수는 최근 데일리팜과 만난 자리에서 신세포암 재발 환자의 치료가 제한적인 상황에 놓여 있다고 피력했다.신세포암 1차 치료에서는 면역항암제가 허가돼 생존율 개선에 성공했다. 다만 재발 환자에게서는 치료옵션이 제한적인 상황이다.신세포암은 이미 진행된 상태에서 발견되는 경우가 많기 때문에 치료 예후가 좋지 않고 재발률이 높은 것으로 알려져 있다. 이에 각 치료 차수에서 다양한 옵션 확보가 중요하지만 2차 치료제 현황을 살펴보면 1차 치료제보다 사용할 수 있는 약제 수가 적다.박 교수는 국제 진료지침을 참고해 면역항암제 이후 신세포암 치료옵션을 확보해야 국내 신세포암 환자의 생존율을 끌어 올릴 수 있다고 강조했다.신세포암에 면역항암제 등장…치료 패러다임 바꿔박 교수는 면역항암제가 신세포암의 치료 판도를 완전히 바꿨다고 평가했다.현재 신세포암 1차 치료에서 면역항암제를 조합한 4가지 치료옵션이 국내 허가됐다.▲BMS·오노의 면역항암제 옵디보(성분명 니볼루맙)+BMS의 면역항암제 여보이(이필리무맙) 병용요법 ▲옵디보+입센의 표적항암제 카보메틱스(카보잔티닙) 병용요법 ▲MSD의 면역항암제 키트루다(펨브롤리주맙)+에자이 표적항암제 렌비마(렌비티닙) 병용요법 ▲키트루다+화이자 표적항암제 인라이타(엑시티닙) 병용요법이 신세포암 1차 치료에서 사용가능하다.면역항암제+면역항암제, 면역항암제+표적항암제는 신세포암 환자의 생존율을 증가시켰다. 다만 국내에서는 옵디보+여보이 병용요법 만이 급여가 적용된다. 해당 병용요법의 보험급여 적용기간은 2년이다.박 교수는 “면역항암제가 신세포암의 치료 판도를 완전히 바꿨다고 생각한다. 생존기간 4~5년을 내다보는 시대가 됐다”며 “표적항암제 수텐(수니티닙)이 표준치료요법인 시절에는 안 좋은 예후인자를 갖고 있는 환자들의 예상 수명이 1년 남짓이었다”고 전했다.이어 “국내에서는 옵디보+여보이 병용요법을 주로 사용하고 있는데 무진행생존기간(PFS)이 1년 이상 이어지는 경우가 많다. 하지만 우리나라에서는 건강보험 적용이 2년 밖에 되지 않아 그 이후 결과에 대한 예측이 어려운 실정”이라고 토로했다.비급여로 면역항암제 치료를 이어갈 수는 있지만 비용이 만만치 않은 실정이다. 옵디보 만해도 환자가 비급여로 한 달에 500만원 이상 지불해야 한다.박 교수는 “1차 치료도 보험 약제가 제한적이다 보니 거의 대부분 옵디보+여보이 병용요법을 사용할 수밖에 없는 병목 현상이 일어났다. 주요 가이드라인에서는 1차 치료에서 저위험군에 옵디보+카보메틱스 병용요법과 키트루다 병용요법 등을 권고하고 있지만 비급여로 인해 현장에서 사용되기가 어렵다”고 말했다.1차 치료 이후 급여 적용되는 치료옵션 제한적면역항암제 사용 후 신세포암 2차 치료옵션은 더욱 제한적인 상황이다.국내 신세포암 2차 치료에서 급여는 화이자의 수텐, GSK의 보트리엔트(파조파닙), 인라이타 만이 해당된다.카보메틱스는 노바티스 표적항암제 아피니토(에베로리무스) 대비 신세포암 재발 환자의 전체생존(OS), PFS, 객관적반응률(ORR)을 개선한 것으로 확인됐지만 보험급여는 불가능하다. METEOR 임상에서 카보메틱스는 PFS 중앙값 7.4개월, OS 21.4개월, ORR 24%로 신세포암 2차 치료제 중 유일하게 세 지표에서 유효성이 확인됐다.다만 카보메틱스는 허가 사항으로 인해 급여는 물론 사용도 제한적이다. 카보메틱스는 이전에 VEGF(Vascular endothelial growth factor) 표적요법으로 치료받은 적이 있는 진행성 신장세포암 환자에서의 단독요법으로 국내 허가된 상황이다.이에 카보메틱스는 1차 표준치료요법인 면역항암제 병용요법 사용 후 내성 환자에게 사용이 불가능하다. VEGF 억제제를 앞 치료 차수에 사용하지 못했기 때문이다.박 교수는 “카보메틱스는 다른 2차 치료 약제들 대비 효과가 확인됐다. 또 카보메틱스는 중등도 및 고위험도를 나타내는 신세포암 1차 치료에서 수텐과 비교했을 때 더 좋은 결과를 보이기도 했다”고 전했다.이어 “최근 리얼월드 연구나 소규모 이상의 연구에서 면역항암제 치료 후 카보메틱스를 투여한 데이터를 살펴보면 결과가 나쁘지 않다. 반응률이 30%에서 높게는 50%까지 나오는 것을 확인할 수 있다. 다만 제한적인 허가 사항으로 인해 2차 치료에서 카보메틱스 투여가 어려운 상황”이라고 덧붙였다.치료 패러다임 변화…전문가·국제진료지침 고려돼야박 교수는 신세포암의 국제 진료지침이 변화된 만큼 국내서도 최신 치료 트렌드가 반영돼야 한다고 강조했다.미국종합암네트워크(NCCN), 유럽종양학회(ESMO), 유럽비뇨의학회(EAU)의 국제 신세포암 진료지침에는 신세포암 1차 치료에서 면역항암제를 사용했다면 이후 카보메틱스를 최우선으로 권고하고 있다. 다만 국내서는 제한적인 허가사항과 급여 조건으로 인해 카보메틱스 처방이 어려운 상황이다.박 교수는 “임상결과를 중심으로 약제의 효과에 대해 면밀하게 살펴보는 정부의 입장도 이해한다. 하지만 신세포암 1차 치료 환경이 변화했기 때문에 후속 치료의 보험 기준에 대해 약제 기전과 관련된 전문가의 의견 및 국제 진료지침 반영이 필요하다. 허가 사항을 바꾸기 위해 임상을 다시 진행하기에는 여러가지 제한이 따를 수 있기 때문”이라고 말했다.타 국가의 사례를 살펴보면 일본은 하나의 암종에서 보험급여가 적용되면 치료 차수에 관계없이 급여로 사용이 가능하다. 미국은 허가 외 처방(off label)에서도 근거가 있다면 치료제를 사용할 수 있게 돼 있다.반면 우리나라의 경우 국제적으로 신세포암 치료 패러다임이 바뀌었으나 임상시험 결과가 없다는 이유로 지속적으로 변화하고 있는 치료 트렌드가 반영되지 않고 있다는 게 박 교수의 설명이다.박 교수는 “근거중심의학을 지향해야 하지만 결국 국민에게 최선의 치료가 무엇일지 정부가 조금 더 배려해주면 좋겠다. 그 과정에서 치료 기준은 전문가의 의견과 국제 진료지침이 바탕이 돼야 한다”고 전했다.