내년도 수가를 결정지을 요양기관-의약단체 협상의 핵으로 부상한 병원 ABC원가 부대합의조건이 아직 살아있는 것으로 확인됐다. 오늘 이른 아침, 병원협회가 의사협회와 자리를 함께 하고 부대합의조건 반대 입장을 공유하고 협력하기로 했던 것 중에서 원가 부분만 수용여지를 남겨둔 것인데, 이를 협상에서 어떻게 활용할 지는 더 지켜봐야 할 것으로 보인다. 병협은 오늘(1일) 낮 1시부터 1시간10여분 동안 건보공단과 수가협상을 벌이고 이 부분에 대한 입장을 교환했다. 이번 협상 자리에서는 지난 주 서로 제시했던 인상률(부대조건 없는 수치)을 기준으로 상호 접점을 찾는 선에서 입장을 이어갔다. 건보공단 측은 지난주에 비해 다소 높은 인상률을 제시했고, 병협은 그 반대로 제시해 이해를 맞추는 것이다. 이계융 협상단장은 "공단이 약간 인상된 중재안(%)을 제시했지만 아직은 간극이 매우 커 다시 논의를 해야 한다"며 "다만 목표관리제에 대한 부분은 제도와 연계된 큰 사안이므로 수용하지 않겠다는 입장을 전달했다"고 밝혔다. 목표관리제 부대조건 수용 거부는 앞서 이른 아침 의협과의 회의에서 나온 협의안이다. 양 측은 목표관리제 등 부대조건을 공동으로 수용 거부하기로 가닥잡았었지만, 병협이 원가 부문을 살려둬, 추후 양 측의 이해 차가 계속 벌어질 여지는 있다. 다만 병협은 이번 수가협상의 판세를 뒤흔들 ABC원가의 여지는 살려뒀다. 의협과 논의했던 부대조건 수용 거부안에서 의협이 제안받지 않은 원가부분은 협상 타결 여지를 남겨둬 추후 전략에 이용하기로 한 것이다. 이 단장은 "ABC원가분석하는 회원 병원들이 자료를 낼 수 있냐가 관건인데, 공단은 수가와 급여를 기준으로 자료를 보고, 회원 병원은 경영 전략 등에 대한 자료를 분석하는 데 활용하기 때문에 기준을 맞추기 어려워 추후 협상에서 논의할 것"이라고 밝혔다.

불가항력적 의료사고 보상범위를 구체화하고 의료사고 보상심의위원회에 소아청소년과 전문의를 심사위원으로 추가하는 법령이 법제심사를 마쳤다. 이르면 다음 주중 시행될 것으로 전망된다. 법제처는 복지부가 제출한 '의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 시행령' 개정안을 대부분 원안대로 처리했다. 1일 개정안을 보면, 신생아 뇌성마비 등을 보다 정확히 진단하기 위해 의료사고보상심의위원회에 소아청소년과 전문의 2명을 추가한다. 또 불가항력적 의료사고 보상범위는 구체적으로 법령에 명기된다. 분만과정에서 생긴 뇌성마비, 산모의 사망 등으로 규정된 규정을 분만이후 분만과 관련된 이상 징후로 인한 의료사고까지 포함하도록 해 분만사고의 의미를 진통부터 만출까지 과정으로 오해되는 것을 차단하기 위해서다. 이와 함께 손해배상금 대불비용 부담액 산정을 위한 자료제출 대상기관에 지방자치단체를 추가하고, 폐업으로 보건의료업을 계속할 수 없게 된 보건의료기관 개설자에게는 납부한 대불비용의 전부 또는 일부를 반환할 수 있는 근거도 신설된다. 이 개정안을 이번 주중 차관회의를 거쳐 내주 국무회의에서 의결되면 공포, 시행된다.

내년도 보험수가 협상시한이 코앞으로 다가왔다. 데드라인은 내일(2일) 자정까지다. 특별한 이슈없이 진행된 이번 수가협상은 오늘(1일) 오후부터가 사실상 본게임이다. 이런 가운데 보험자가 특정 유형의 수가 인상률을 더 높여주기 위해 부속합의를 이용하려고 한다는 의혹이 제기돼 논란이 예상된다. ◆목표관리제는 훼이크?='히든카드'는 항상 맨 마지막에 나와야 한다. 처음부터 맨얼굴을 드러내면 '히든'이라고 할 수 없다. 결과가 예측 가능하다면 더욱 그렇다. 건강보험공단은 내년도 수가협상 부속조건으로 목표관리제 수용안을 전 유형에 던진 것으로 알려졌다. 부속조건은 각 유형별 수가인상률에 '+α' 로 작용할 수 있기 때문에 의약단체 입장에서는 구미가 당기는 게 정상이다. 하지만 올해는 일찌감치 부속조건 자체에 기대를 걸지 않았다. 이런 상황에서 건보공단이 목표관리제를 조건으로 제안한 것은 사실상 받아들이지 않을 것을 뻔히 알면서 던진 '훼이크'라는 평가가 지배적이다. 처음부터 건보공단이 부속합의를 통해 수가를 더 올려줄 생각이 없었다는 해석이 가능한 것이다. 그런데 석연치 않는 일이 생겼다. 바로 병협에 던진 또다른 부속조건 카드다. ◆병원만 풀 수 있는 문제?=건보공단은 다른 유형에는 부속합의 조건으로 목표관리제만 제안했지만 병원협회에는 '원가자료' 카드까지 제시했다. '활동기준원가계산(Activity-Based Costing, ABC)'을 기초로 한 환산지수 협상안이 그것이다. 건보공단의 ABC 원가자료 부속합의안은 두 가지 측면에서 의혹과 비판에 직면에 있다. 먼저 다른 유형에는 받아들이지 않을 게 뻔한 목표관리제만 제안하고, 병원에는 수용 가능한 조건을 끼워넣었다는 측면의 특혜 의혹이다. 거칠게 표현하면 '병원 수가 퍼주기' 의혹이 된다. 실제 의약단체 사이에서도 우려의 목소리가 나오고 있다. 공급자 측 한 관계자는 "부속합의를 시험문제로 치면 다른 유형에는 풀기 어려운 목표관리제 과목만 주고, 병원에는 목표관리제를 대체할 수 있는 선택과목을 하나 더 인정해 준 꼴"이라고 지적했다. 이런 구도가 현실화된다면 무용론이 제기돼 지난해에는 전 유형에 적용되지 않았던 부속조건이 올해는 병원만을 위해 마련됐다고 볼 수 밖에 없다는 게 특혜 의혹의 핵심이다. ◆ABC 원가자료는 무용지물?=현재 54개 병원이 이 원가계산을 활용하고 있는데, 대부분이 대형병원으로 알려져 있다. ABC원가는 총원가를 제품이나 서비스별로 배분하는 방법 중 하나로 행위별 상대가치점수를 계산하는 방법으로는 유용할 수 있다는 평가다. 하지만 환산지수처럼 외부에서 활용하는 자료나 방법으로는 유용하지 않고 의미도 없다는 주장도 나온다. 더구나 병원의 총원가(비용)가 부풀려지는 등 신뢰성이 없는 상황에서는 한계가 지나치게 큰 자료라는 것이다. 가입자단체 한 관계자는 "근본적으로는 원가를 수가에 반영하겠다는 발상 자체가 문제"라고 비판했다. 공급자 측 한 관계자도 "설사 원가가 산출된다고 해도 적용방법을 두고 문제가 생길 수 밖에 없다"고 지적했다. 현 수가보다 낮으면 수가를 인하하고 높으면 수가를 인상해 줄 의사가 있어야 하는데다가, 이후에도 원가를 반영한 수가를 계속 활용할 것인 지 등 대안설정이 어렵다는 것이다. 그는 "이 때문에 다른 나라에서도 원가를 계산해 수가를 산정하는 사례는 찾아보기 어렵다"고 주장했다. ◆부속조건 자체가 문제?=가입자단체들은 지불체계 구조 틀을 개선할 수 있는 실효성 있는 부대조건이라면 수가를 더 줘서라도 부대합의를 권장할 수 있다는 입장을 줄곧 표명해왔다. 총액계약제가 바로 그것이다. 그러나 다른 부속조건에 대해서는 부정적인 시각이 팽배하다. 그동안 수가협상 과정에서 다양한 부대조건이 제시됐다. 그리고 합의가 이뤄져 수가를 더 올려준 사례도 적지 않다. 하지만 단 한번도 부대조건의 적절성과 효과 등을 평가하거나 이후 수가협상과 연계시키지 못했다. 실효성 없이 수가만 퍼줬다는 지적이 나오는 이유다. 병원과 의원의 약품비 5000억원 절감(2010년), 약국의 대체조제 활성화(2013년) 등이 대표적인 사례로 꼽힌다. 가입자단체 한 관계자는 "아무런 준비없이 수가협상 시한을 며칠 남겨두고 부속조건 합의를 논의한다는 것은 말이 안된다. 과거 사례에서 봤듯이 실효성 없는 부속조건만 남발해 수가인상 명분만 제공할 것"이라고 지적했다. 그는 "가입자단체들은 최근 성명에서 무의미한 부대조건을 남용하지 말고 최소 6개월 정도 수가협상기간을 가질 필요가 있다고 제안했다"면서 "올해 협상도 작년처럼 부속합의 없이 마무리하고 내후년 수가협상 논의를 조기 착수하는 게 합당하다"고 주장했다. 공급자 측 한 관계자도 "부속조건은 충분한 검토와 논의를 거쳐 마련돼야 실효성을 확보할 수 있다. 보험자가 추가 인상률을 미끼로 갑자기 목표관리제니 원가자료니 부속조건을 던지는 것은 잘못된 관행"이라고 지적했다. 그는 "내년도 협상은 가능한 한 심플하게 매듭지고 곧바로 다음을 준비해야 한다"고 말했다.

내년도 수가인상률이 예년수준에 미치질 못할 것이라는 전망이 현실화될 것으로 보인다. 건강보험 재정은 15조원이라는 사상 초유의 누적 흑자가 예상되는 상황이지만, 보험자와 가입자는 의약계에 지갑을 조금만 열기로 했다. 31일 관련 단체 등에 따르면 보험수가(환산지수) 조정에 따른 내년도 추가 소요재정, 이른바 '밴딩'을 결정하는 건강보험공단 재정운영소위원회는 최근 전체 유형 평균 수가인상률을 1% 수준에서 고삐를 채우기로 했다. 대신 유의미한 부대조건 합의가 이뤄진 유형에 대해서는 추가 인상(+α)을 고려하기로 했다. 내년도 보험수가 1% 인상에 맞먹는 건강보험 재정규모는 3300억원 규모로 추산된다. 따라서 재정소위 결정대로 간다면 '밴딩'은 올해 예상 추가재정 소요액 6715억원의 절반도 되지 않는 '약 3300억원+α'가 될 전망이다. 평균 수가인상률 1%는 2008년(적용년도 기준) 유형별 협상이 시작된 이후 가장 낮은 수치다. 그동안 평균 인상률은 최저 1.64%에서 최대 2.35% 사이에 분포했다. 지난 8년간 평균 인상률은 2.12%였다. 사상초유 누적흑자에도 불구하고 수가인상에 적신호가 커진데는 낮은 물가인상률, 가입자의 의료이용 감소, 내년도 총선 등 정치적 상황 등이 종합적으로 고려된 것으로 풀이된다. 4대 중증질환 보장성 강화, 비급여 급여전환 등 보장성 정책과 낮은 수준의 보험료 인상 등 흑자재정의 용처가 분명해 일정부분 예상됐던 결과이기도 하다. 하지만 최소 예년수준(2% 초반)의 인상률을 기대했던 의약계는 당혹감을 금치 않았다. 의약계 한 관계자는 "수가인상률이 물가인상률을 밑돌았던 적도 많았다. 그런데 이제와서 물가인상률이 낮으니 수가를 묶을 수 밖에 없다고 주장하는 건 난센스"라고 지적했다. 다른 관계자는 "재정운영위가 임의로 밴딩을 결정하는 현 구조는 문제가 있다"며 "평균 1% 인상은 자율타결을 하지 말자는 말과 다르지 않다"고 목소리를 높였다. 한편 2015년도 수가인상률은 평균 2.22%였다. 유형별로는 병원 1.8%, 의원 3.1%, 치과 2.3%, 한방 2.2%, 약국 3.2%, 조산원 3.2%, 보건기관 3% 등으로 분포했다.