영국 의료기술평가기관 나이스(NICE)는 급여권에 진입을 희망하는 신약의 가격을 결정하기 위해 비용효과 분석에 삶의 질을 반영하고 있는 것으로 나타났다. 이는 일명 ' QALY(Quality-Adjusted Life Years)'로 불리는데 이 같은 가치기반 체계를 보다 명확하게 계량해 점수를 부여, 급여 진입 여부를 가름하는 것이 영국 약가결정제도의 핵심이다. 영국 나이스의 칼립소 처키도(Kalipso Chalkidou) 박사는 오늘(14일) 오전 보건의료연구원 주최로 서울 롯데호텔에서 열릴 '지속가능한 보건의료체계 구축을 위한 해법' 국제 심포지엄에서 이 같은 자국의 가치기반 약가결정제도를 소개한다. 칼립소 박사에 따르면 영국 건강보험 초창기 약가 규제 방식은 제약사 이윤의 폭을 정해 약가를 규제하는 '의약품 가격규제 계획(Pharmaceutical Price Regulation Scheme, PPRS)'이었다. 그러나 제도에 한계점이 노출되면서 제약산업계와 정부, 국민건강서비스(NHS, Natioanl Heatlh Service)가 PPRS 개혁의 필요성을 절감하게 됐다. 이를 만회하고 의약품 효과성에 대한 불확실성을 해결하기 위해 도입된 것이 '위험분담제도(Risk-Sharing Schemes)'다. 칼립소 박사는 "제약업계는 보다 좋은 조건으로 약가협상을 하게 됐음에도 자사 제품의 가치평가를 더 해주길 원했다"며 "이런 배경으로 탄생한 것이 가치기반 가격결정제도(value-based pricing)"라고 소개했다. 가치기반 가격결정은 비용효과 분석을 전제로 하는데, 영국은 예측가능성을 높이기 위해 계량화 기법인 QALY(Quality-Adjusted Life Years)를 개발했다. QALY는 삶의 질을 반영한 생명연장 가치를 비용으로 산출한 것으로, 영국은 비용 효과비에 대한 평가기준을 1QALY 당 ￡2000~3000 이내로 보고 이에 한해 급여를 인정하고 있다. 다만 기준 이상의 가격이 책정된 경우라도 대상질환의 중증도와 말기환자 치료제, 혁신성, 영유아 대상이면 급여권에 진입시키고 있다. 칼립소 박사는 "영국 정부는 예외 인정사유들이 명확하고 계량화되길 원한다"며 "의약품의 다른 가치들을 중요하게 여길수록 비용효과성의 임계값은 더욱 높아지게 될 것"이라고 분석했다.

건강보험공단과 병의원·약국 등 내년도 요양기관 수가협상에 활용될 공단의 연구 계획이 설정됐다. 이번 연구에는 진료비 재정영향분석과 함께 요양기관과 협상을 유리하게 이끌 요소을 발굴하는 것이 큰 골자다. 공단은 내년도 요양급여비용 계약에 사용할 근거자료 확보 목적으로 한 '2013년도 유형별 환산지수 연구' 용역을 13일 공고하고 주요 연구 내용을 내놨다. 연구사항에 따르면 그간 지리하게 공방이 반복돼 온 협상 현황을 감안, 패러다임 변화를 위한 새로운 협상요소와 이를 가로막는 비협상요소를 구분해 새 모형을 산출하는 것이 주목적이다. 주요 내용을 살펴보면 기존 연구의 연속선상인 유형별 환산지수 산출과 함께 진료비 재정영향분석과 협상 패러다임 변화를 위한 신모형 도출이 새롭게 포함됐다. 특히 신모형 도출에는 대만 등 총액계약제를 실시하고 있는 해외 사례를 검토하되 행위별수가제를 적용하는 우리나라 제도적 차이점을 고려한 협상 접근법이 들어있다. 공단은 의료의 질 개선을 비롯해 안정적 공급체계 운영 등을 위한 협상요소 발굴과 적용방안을 세부적으로 연구할 계획이다. 또한 진료비 증가와 요양기관 운영에 영향을 미치는 비협상요소도 분석해 이를 지표화하는 방안도 검토한다. 진료비 재정영향분석의 경우 증가요인 등 현 상황의 특성 분석과 함께 인구변화와 물가상승, 정책변화 등 환산지수 변화와 기타 요소로 야기될 총진료비 지출 규모를 분석, 예측치가 도출될 예정이다. 이번 연구 예산은 5000만원이며 연구자 선정 후 6개월 이내 결과가 도출될 전망이다. 한편 공단은 약사회와 조제료 환산지수 공동연구를 진행 중이며 병원협회와도 관련 연구 추진을 협의 중이다.

최근 2년간 현지조사를 받은 병의원과 약국 10곳 중 9곳 이상이 급여비를 부당청구하다가 적발된 것으로 드러났다. 정부의 의심기관 색출기법이 날로 진화돼 적중률이 높아진 결과다. 12일 정부 측 관계자에 따르면 요양기관 급여비 사후관리는 현지조사와 사전예방(자율개선) 강온책이 동시 활용되고 있다. 현지조사 추진방향 또한 ▲심사평가와 현지조사 연계를 강화한 업무 효율화 ▲ 허위부당 청구 사전예방과 자율개선 유도 ▲행정처분 실효성 제고를 기반으로 한 재발방지를 목표로 한다. 이중 현지조사 적중률은 심사.평가와 연계한 현지조사, 현지조사 통합정보시스템을 통해 대폭 개선됐다. 실제 심평원은 2010년과 2011년 심사.평가와 현지조사를 연계해 의심기관 368곳을 현지조사했다. 조사결과 345곳에서 부당청구 사실이 드러났다. 적발률은 93.75%. 적발된 요양기관은 다시 심사.평가부서에 피드백(통보) 돼 집중관리를 받는다. 현지조사 통합정보시스템은 의심기관 선정과 정산심사, 처분 등 현지조사 정보를 연계하는 방식이다. 현지조사지원시스템, 부당청구상시감지시스템, 현지조사정보관리시스템 등이 운영되는 데 '키워드'는 데이터마이닝 기법이다. 심평원은 이 기법(의약품 유통)을 통해 2010년과 2011년 251개 요양기관을 현지조사해 248곳에서 부당청구 사실을 확인했다. 적발률은 98.8%, 환수금만 34억원이 넘는다. 심평원은 이같은 방식으로 지난해 1003개 기관을 현지조사해 270억원을 환수했다. 2009년에는 954곳 179억원, 2010년에는 920곳 271억원의 환수실적을 올렸다. 현지조사 뿐 아니라 계도활동도 활발하다. 심평원은 지난해 진료비지표를 분석해 상대적으로 지표가 높은 3080개 기관에 분석결과를 통보(자율시정통보제) 자체 시정을 유도했다. 기획조사를 사전예고해 자체 시정기회를 부여하는 것도 계도방법 중 하나다. 정부는 이런 노력에도 불구하고 진료비를 거짓청구한 요양기관에 대해서는 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 명단을 공표하고 있다. 그동안 27개 요양기관이 거짓청구 기관이라는 불명예 전당에 이름을 올렸다.