건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 요양기관 편법 진료 실사 정확도를 높이기 위해 실시간 데이터마이닝 프로그램을 구축했다. 이 프로그램은 심사-평가 분야 활용에 있어 확장성 문제를 획기적으로 개선, 적중률을 높였다는 점에서 추후 지표연동관리제(구 융합심사)에도 활용될 수 있을지 주목된다. 27일 심평원에 따르면 요양기관 현지조사 적발률을 높이고 효용성을 높이기 위해 실시간 데이터마이닝 프로그램 개발을 거의 끝마쳤다. 1분기 적용 목표로, 심평원은 현재 오류 점검을 위한 베타테스트를 진행 중이다. 심평원은 현지조사 전 단계에서 통계 프로그램인 '사스(SAS)'를 이용한 데이터마이닝 작업으로 조사대상 요양기관들을 선정해왔다. 그러나 비용과 시간이 많이 소요될 뿐 아니라 데이터마이닝 결과치 분석이 난해하고 정교하지 못해 시스템 개선이 요구돼 왔다. 심평원 관계자는 "프로그램 특성상 결과 산출 과정에 대한 분석이 힘들었고 매우 아카데믹해 효용성이 떨어진다는 지적이 있었다"며 "이 프로그램 구축으로 능동적이고 효용성 있는 분석이 가능해져 적중률 향상에 도움을 받을 것"이라고 밝혔다. 데이터마이닝 프로그램 정교화는 현지조사의 기획 및 테마 항목 선정에 용이하다는 것을 의미한다. 즉, 심평원이 연중 실시하고 있는 기획현지조사에 맞춰 해당 조건식을 부여하면 유형별로 의심 기관 실시간 도출이 가능해져 정확도와 시간적인 면에서 경제적이라는 것이다. 특히 이번에 개발된 프로그램은 본원·지원 기획현지조사를 비롯해 요양기관 심사 현지확인에도 쓰일 수 있도록 확장성을 넓혔다는 점에서 연말께 있을 지표연동관리제 현지조사 대상 선정 활용에도 기대를 모으고 있다. 심평원 관계자는 "현지조사뿐만 아니라 현지확인 업무 지원까지 적용할 방침"이라며 "확정된 것은 아니지만 지표연동관리제 적용의 경우, 확장성을 감안할 때 현지조사 대상기관 선정 시 검증 단계에서 고려해볼 수는 있을 것"이라고 전망했다.

지난해 7월 의약외품으로 전환된 의약품 중 5개 품목이 의약외품 전환 결정이후 생산 재개된 것으로 나타났다. 정부는 외품전환 이후 이들 품목의 소비자 접근성이 향상됐다고 평가했다. 그러나 우려됐던 동네약국에 대한 영향은 크게 없었다고 주장했다. 복지부는 29일 보도자료를 내고 지난해 7월 21일 의약외품으로 전환된 제품의 소비자 접근성이 향상됐다고 밝혔다. 의약외품으로 전환된 품목은 액상소화제, 정장제, 외용연고제, 파스, 자양강장드링크류 등 48개 일반의약품이었는데, 이중 18개 품목만 실제 생산실적이 있었다. 복지부는 이후 박카스F, 박탄F, 센텔라제연고, 대일시프쿨, 청계미야캅셀 등 5개 품목이 생산되기 시작해 유통 품목은 총 23개로 늘었다고 밝혔다. 또 이중 18개 품목은 생산량이 증가한 반면, 5개 품목은 오히려 감소한 것으로 파악됐다고 설명했다. 하지만 생산량 세부내용은 기업의 영업상 비밀에 해당돼 비공개한다고 덧붙였다. 이와 함께 복지부는 접근성 측면에서는 지난해 12월 31일 현재 대부분의 편의점, 대형마트 등 일반소매점에서 전환된 의약외품을 구매할 수 있는 것으로 확인됐다고 밝혔다. 1개 이상 품목을 판매하는 장소가 편의점 전국 2만800개 중 2만351개(97.8%), 대형마트 전국 444개 중 400개 내외(약 90%)에 달한다는 것이다. 복지부는 특히 당초 우려했던 의약외품 전환에 따른 약국의 매출 감소로 동네약국에 미치는 영향은 크게 없는 것으로 보인다고 주장했다. 부작용의 경우 의약외품 전환 이후 현재까지 사용량이 증가했으나 식약청에 보고된 사례는 없었다고 설명했다. 의약외품 전환이전에는 최근 10년간 박카스D는 10건, 마데카솔은 2건 등 총 16건이 보고됐었다. 복지부 관계자는 "이번 의약외품 전환으로 소비자의 편의가 개선됐을 것"이라면서 "식약청 등 유관기관과 협조해 지속적으로 부작용에 대해 모니터링할 예정"이라고 밝혔다.

일반약 약국 외 판매 허용이 소비자 선택권 강화를 위한 방편이라면, 그 전제로 일반약 대중광고가 엄격하게 규제돼야 한다는 주장이 제기됐다. 우리나라는 '자가치료(self care)' 개념이 아닌 '자가투약(self medicine)'이 사실상 불가능하고 종합편성 채널의 광고 수익 확장 등이 이명박 정부의 레임덕과 맞물려 정치적으로 이용된다는 점을 우려해서다. 보건의료단체연합 우석균 정책실장은 오늘(28일) 오후 서울대병원 본관에서 열린 '보건의료진보포럼 2012'에서 '일반약 슈퍼판매 그 현실과 대안'을 주제로 이 같이 주장했다. 발제에 앞서 우 실장은 현재까지 치열하게 논란이 전개되고 있는 일반약 약국 외 판매 문제는 사회, 정치경제학 문제를 포괄하고 있어 단순히 약리학적, 또는 보건의료적 문제로만 보면 안된다고 전제했다. 대중에 알려진 일반약 약국 외 판매의 문제점은 '약사 대 국민의 싸움'으로 정치적 프레임이 설정돼 있다는 것이다. 우 실장은 "청와대와 복지부가 본격적으로 이 문제를 다룬 시점에 조중동 등은 연일 (약국 독점판매를) 비판했다"며 "복지부는 '약사부'냐는 비아냥이 계속됐다"고 밝혔다. 이에 반해 한겨레 등 진보계열 언론은 평이하게 다룸으로써 '약사 대 국민'이라는 사회적 대립 프레임이 설정됐다는 설명이다. 이어 그는 ▲슈퍼판매가 과연 일반적인가 ▲미국 슈퍼판매가 글로벌 스탠다드한가 ▲미국의 의약품 규제가 세계적으로 약한가 등을 이유로 당국 주장의 모순점을 짚었다. 특히 조중동 등 대중지와 일부 시민단체에서 주장하고 있는 소비자 선택권의 문제에 있어서도 '자가치료'와 '자가투약'의 개념을 혼동하고 있다는 것이 우 실장의 주장이다. 우 실장은 "자기투약은 식이요법과 휴식 등을 포괄하는 자가치료와 달리 의약품으로 투약하는 치료"라며 "현재처럼 광범위한 의약품 광고에 대한 규제가 미약한 상태에서 자가투약은 결국 광고에 의한 투약으로 귀결될 것"이라고 우려했다. 즉 소비자 선택원은 광고에 의해 '강요된' 선택일 가능성이 다분하다는 것이다. 우 실장은 "한국 사회에서 필요한 것은 의료기관 및 (일반)의약품의 대중광고 규제"라며 "보다 엄격한 규제 없이는 소비자 선택권이나 자가투약은 사실상 불가능하다"고 역설했다. 특히 그는 (슈퍼판매 문제가) 조중동 등이 소유하고 있는 종편 채널 광고 수익과 직결되고 있다고 봤다. 현재 이명박 정부의 레임덕이 불거지고 있는 상황에서 정부가 이를 극복하기 위해 재분류 문제까지 정치적으로 이용할 수 있다는 것이다. 그는 "이명박정부가 약국 외 판매와 재분류 문제를 정치적으로 이용하지 않기 바란다"며 "시민들이 민주적으로 참여는 전문적 논의기구를 구성해 국민건강 향상을 위한 논의를 진행해야 한다"고 강조했다.

항암제 허셉틴주150mg의 약가가 3월1일부터 6% 가량 인하된다. 사용량 약가연동 협상이 반영된 결과다. 통풍치료제 페브릭정80mg은 다음달 1일부터 급여목록에 신규 등재된다. 복지부는 이 같은 내용의 약제 급여목록 및 급여 상한금액표 개정안을 건정심에 서면 의결 요청했다. 27일 세부내용을 보면, 먼저 비필수제로 사용량-약가연동 협상 '유형4'에 해당된 허셉틴주150mg과 페가시스프리필드주135mcg의 약가가 오는 3월1일부터 각각 6.6%, 8.3%씩 인하된다. 이들 품목은 건강보험공단과의 약가협상이 결렬됐다가 약제급여평가위원회에서 급여 적정성이 있다고 평가돼 재협상됐다. 또 클라리틴정과 클라리틴시럽은 기등재약 신속정비 약가인하 고시가 승계돼 내년 1월1일자로 약가가 각각 7%씩 인하된다. 이와 함께 도입신약인 통풍치료제 페브릭정8mg은 건강보험공단과의 약가협상이 체결돼 내달 1일 618원에 급여목록에 등재된다.

[2011 건강보험 기획현지조사 결과] 병의원과 약국 100여곳이 진료비를 부당 착복했다가 덜미가 잡혔다. 확인된 부당금액만 13억원에 달한다. 부당유형은 '대체초과 청구'가 가장 많았다. 26일 복지부에 따르면 지난해 병의원과 약국 133곳을 대상으로 예고대로 기획현지조사를 실시했다. 의약품 대체청구 기관(약국)은 98곳, 척추수술 청구기관은 20곳이 현지조사를 받았다. 또 급성상기도감염(감기) 항생제 처방실태 조사를 위해 의료기관 15곳에 대해서도 현지조사가 진행됐다. 조사결과 121곳이 총 13억5900만원의 건강보험료를 불법 착복한 것으로 드러났다. 조사를 받은 요양기관 10곳 중 9곳이 기관당 평균 1123만원을 챙긴 셈이다. 부당유형은 '대체초과 청구'가 90건으로 가장 많았고, '산정기준 위반' 76건, '기타 부당청구' 19건. '본인부담금 과다' 18건, '허위청구' 4건 순으로 뒤를 이었다. 세부내용을 보면 의약품 대체청구 의심기관은 조사를 받은 98곳 모두가 건보료를 부당 착복한 것으로 드러났다. 금액은 총 10억5200만원 규모. 복지부는 이중 10곳에 업무정지, 다른 10곳에 과징금을 부과하고 나머지 78곳은 정산 및 처분절차를 진행 중이다. 척추수술 청구기관은 20곳 중 13곳이 2억5500만원을 부당 청구했다가 덜미가 잡혔다. 또 급성상기도감염 항생제 처방실태 조사 대상이 된 15곳 중 10곳에서도 5200만원의 부당금액이 확인됐다. 복지부는 척추수술 부당청구기관과 항생제 실태조사에서 적발된 기관 등 23곳에 대해서도 현재 정산 및 행정처분 절차를 진행하고 있다. 한편 복지부는 4분기 실시 예정이었던 본인부담금 실태조사는 민주통합당 양승조 의원의 요구에 따라 올해 상반기 전수조사를 실시하기로 했다.

건강보험 통합 성과 중 하나로 꼽히는 관리비용 감소가 실제로는 그 반대였다는 주장이 제기됐다. 건보 관리비용은 통합 당시 의료이용 형평성과 함께 가장 기대를 모았던 부분으로, 통합주의 성향의 학자와 시민단체, 공단은 통합으로 인해 관리비용 절감과 재정 효율화 달성을 주장하는 상황이어서 극명한 대조를 이루고 있다. 이규식 연대 보건행정학과 교수는 26일 저녁 공단에서 열린 '건강보험정책세미나'에서 '의약분업 및 건강보험 통합 평가'를 주제로 한 발제를 통해 이 같이 주장했다. 이 교수는 2008년 1월 4일 대통령인수위에 보고된 복지부 내부자료와 건강보험통계연보 등에서 제시된 관리운영비를 구분해 차이를 짚었다. 공단과 심평원이 각각 격년으로 발간하고 있는 건강보험통계연보에 따르면 통합 당시인 2000년 6956억원이었던 관리운영비는 물가상승 등에도 불구하고 11년 후인 2010년 6751억원으로 205억원 감소했다. 그러나 대통령인수위에 보고된 복지부 내부자료의 경우 2002년부터 2008년까지 7년 간 관리비가 3273억원 늘어나 큰 폭으로 증가한 것으로 나타났다. 이를 근거로 이 교수가 두 통계치를 비교해 차이를 계산한 결과 최대 3000여억원의 격차가 발생하는 것으로 나타났다. 여기에 통계연보에 제시된 관리운영비와 심평원 분리로 별도 계상돼 왔던 심사비용까지 더할 경우 최대 2120억원 가량 오차가 발생했다. 또 총 지출에서 급여비용을 제외한 모든 비용을 관리운영비로 기준삼을 경우 최대 1조962억원 가량의 격차가 발생하게 된다. 이 같은 격차에 대해 이 교수는 건강보험통계연보 상 관리운영비는 순수 공단 관리운영비로, 건강보험 자체의 관리운영비가 아니기 때문이라고 분석했다. 통합 전 관리운영비 수치는 심평원 분리 전으로 심사비용이 포함돼 있었으며 이후 집계에서 포함시키지 않아 마치 건보 통합이 관리운영비의 대폭 감소 효과로 이어졌다는 인상을 줬다는 주장이다. 이 교수는 "통합으로 인한 관리비용 절감과 효율성 향상은 없었음에도 이 수치를 바탕으로 관리운영비 감소를 주장하고 있다"며 "그렇다면 건강보험통계연보는 '공단통계연보'로 명칭을 바꿔야 할 것"이라고 비판했다.