일산병원에서 시행되는 신포괄수가제 시범사업이 전국 공공병원으로 확대될 전망이다. 보건복지가족부는 '지역거점 공공병원의 포괄수가제 도입방안에 대한 연구' 사업수행기관을 공모한다고 11일 밝혔다. 이번 연구는 신포괄수가제 시범사업과 관련, 70개의 질병군을 공공병원에 적합한 질병군별 포괄수가를 산출하는 것이 목적이다. 또 포괄수가제 도입 이후 평가도구까지 개발하는 것을 목표로 하고 있다. 복지부는 지불제도 개편TF와 포괄수가모형개발협의체 등을 운영해 이번 연구와 병행할 계획이다. 복지부는 "행위별 수가제가 공공병원에 불리하게 작용해 공공병원의 진료비 지불방법을 포괄수가제로 개편해 적정원가 보상 및 의료이용량의 적정화를 추진할 필요가 있다"고 밝혔다.

복지부 TFT가 마련한 실거래가상환제 개편안이 이르면 다음 주중 공식화될 전망이다. 사실상 공청회격인 공개토론회는 이달 마지막 주에 개최키로 가닥이 잡혔다. 11일 관련 업계에 따르며 복지부 TFT는 실거래가상환제에 시장원리를 도입하고, 이를 통해 리베이트의 물적 토대를 없앤다는 취지의 제도 개선안을 잠정 확정해 장관 결재만을 남겨두고 있다. 따라서 이르면 다음주중 장관의 재가를 받은 개선안이 제약계에 통보되고, 이달 27~29일 중 하루를 정해 공청회격인 공개토론회를 개최키로 가닥을 잡은 것으로 알려졌다. 핵심내용은 저가구매인센티브제 도입 부분. 반면 그동안 검토돼 온 평균실거래가제와 오리지널-제네릭 동일가 등은 개선안에서 배제된 것이 확실시 된다. 또 제네릭 산정기준 하향조정도 뒤로 미뤄질 공산이 크다. 주목되는 것은 공개토론이 연세대학교 의료법윤리학연구소와 서울대 경쟁법센터가 공동 주관하는 4차 보건산업 발전포럼에서 이뤄질 것이라는 점이다. 두 연구기관은 지난 8월 1차 포럼을 가진 데 이어 그동안 2~3차 포럼을 비공개로 진행한 바 있다. 특히 2차 포럼부터는 노연홍 청와대 사회정책수석실 보건복지부 담당 비서관이 참여한 것으로 알려졌다. 이는 이번 제도개선 논의가 청와대의 직간접적인 개입은 물론 의료.학계와 공동보조로 진행됐음을 시사하는 대목이다.

장기요양기관의 부당청구 실태를 공익시고한 내부 고발자에게 1423만여원이 포상금으로 지급됐다. 국민건강보험공단(이사장 정형근)은 12일 2009년도 1차 장기요양포상심의위원회를 개최, 부당청구가 확정된 2건에 대해 이같이 결정했다고 밝혔다. 신고자당 지급된 포상금은 최대 1405원이다. 이번에 확인된 부당 내역에 따르면 경기도에 거주하는 김 모씨는 재가 장기요양기관을 제대로 운영하지 않으면서 미인가 요양시설에 수십명의 수급자를 입소시켜 서비스를 불법 제공했다. 또 친인척 등 요양보호사 명의를 빌려 서비스 제공시간을 부풀리는 수법으로 1억3000여만원을 허위청구한 사실이 적발됐다. 이같은 사실은 해당기관에서 근무하다가 퇴직한 내부 종사자의 공익신고에 따른 현지조사로 밝혀졌다. 공단은 지난 4월 포상금제도 시행 이래 총 17건의 신고를 접수 처리하고 있다. 이 가운데 부당청구가 확정된 2건, 부당금액 1억 5500여만원을 대상으로 산정한 포상금 1423만2000원이 지급 결정됐다. 한편 공단은 장기요양기관 종사자, 수급자 및 그 가족, 일반인 등이 공익신고를 하는 경우 현지조사, 현지확인 심사 등을 거쳐 최고 2000만원의 포상금을 지급하고 있다.

신종플루 대응체제 강화를 위한 급여기준 해설서가 전국 의원급 의료기관에 배포됐다. 건강보험심사평가원(원장 송재성)은 신종인플루엔자 A(H1N1) 위기대응 강화를 위해 ‘급여기준 질의응답’ 안내책자 개정판을 제작, 일선 의원급 1만6000개소에 확대 배포한다고 밝혔다. 이번 개정판에는 일선 진료현장에서 주로 궁금해 하는 다빈도 급여기준 질의응답 사례와 청구방법 등이 실려 있다. 신종플루 관련 정보는 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) ‘정보마당(전문가정보) 급여기준정보’ 에서도 검색 가능하며, 이번 책자 내용도 홈페이지 팝업 ‘신종플루 관련 급여기준& 8228;질의응답’ 메뉴를 통해 조회, 출력할 수 있다.

내년도 의원과 병원수가 산정이 난항을 거듭하는 가운데, 가입자들이 의료계의 수가제도 비판에 정면 반박하고 나섰다. 의사협회와 병원협회가 범의료계 수가제도 개선 비상대책위를 구성, 반발을 공식화한 상태에서 가입자측이 맞대응에 나서면서 논쟁이 더욱 격화될 조짐이다. 가입자단체들은 11일 건정심 제도개선소위원회에서 의료계가 주장하는 ▲수가수준의 부적정성 ▲수가(환산지수) 결정구조의 불합리성 ▲협상과정의 일방성 ▲건강보험정책위원회 운영의 불합리성 등을 조목조목 반박할 것으로 예상된다. "의·병원 실질 수가인상률 물가인상률 상회" 의료계는 현재 "현행 수가가 원가의 70% 수준"이라며 "수가인상률에 최소 물가인상률과 임금인상률이 반영되어야 한다"고 주장하고 있다. 또 "수가결정 구조가 불합리해 국가 보건의료의 건전한 발전을 저해한다"면서 "재정운영위원회가 억지 논리로 수가조정률을 제시하고 공단은 노예계약을 강압하는 구조"라는 비판을 제기해 왔다. 가입자단체는 이같은 의료계의 주장이 전반적으로 신빙성이 없다며 맞서고 있다. 가입자단체는 먼저 "현행 수가가 원가의 70% 수준이라는 주장은 분석대상 특정 병원에 해당된 것이지, 경영 실태로 일반화하는 것은 적정치 않다"고 일축했다. 또 수가인상률이 건강보험 재정 증가율을 실질적으로 상회하는 상황에서, 물가 또는 임금인상에 준한 수가인상 주장에도 동의할 수 없다는 입장이다. 가입자단체가 제시한 근거자료를 보면 2008년 평균 수가인상률은 1.94%인데 비해 수가인상과 급여확대 등을 제외한 건강보험 재정 순증가율은 6.4% 수준이다. 역시 2009년 수가인상률은 평균 2.2%지만, 상반기 기준 전년비 건보재정 순증가율은 8.7%로 나타나, 당해년도 물가인상률(3.9%)를 상회하고 있다는 주장이다. 가입자단체는 특히 병원과 의원의 실질 수가인상률이 사실상 물가인상률을 넘어선다고 판단, 공급자측과 큰 격차를 보이고 있다. 요양기관의 수입증가율과 비용증가율을 감안한 건보공단의 환산지수 연구결과(지수모형)에 따르면 의원과 병원의 수가인상률은 2008년 대비 2009년 5.92%와 2.69%, 2009년 대비 2010년 6.08%와 3.26%까지 발생할 수 있다는 것. "노예계약 '어불성설'…계약결렬 패널티 타당" 가입자측은 따라서 "진료비 총액이 단가와 무관하게 증가하고 있고, 총량을 조절할 장치가 없는 상황에서 단가를 물가상승률만큼 인상하는 데 동의할 수 없다"고 못 박았다. 가입자단체는공급자측이 주장하는 의사결정 구조에 대한 비판도 조목조목 반박하고 있다. 공급자단체들은 10일 공단이 주관한 요양급여비용 계약 체결식에서도 "재정운영위원회에 공급자가 참여해야 한다"는 의견을 제시한 바 있다. 가입자단체는 이와관련 "재정운영위원회에 공급자가 참여하는 것은 논리적으로 맞지 않다"면서 "단지 공익위원에 수가협상 당사자인 공단이 참여하는 것은 중립성 측면에서 재고할 여지가 있다"고 판단했다. 이어 "공단은 수가인하 요인이 있는 상태에서 재정운영위원회와 협상해 인상안을 제시한 만큼, 공단 최종 제시안을 초과한 수가조정은 계약 제도 자체를 무력화시킬 것"이라며 결렬 패널티를 주장했다. "지수·재정증가 분석 기본, SGR은 참고 적절" 아울러 합리성 논란을 불식시키기 위해 근거 중심의 수가협상이 전제되어야 한다는 견지에서 연구방법론에 대한 의견도 정리했다. 환산지수 연구 방법론으로는 활용하는 원가, 경영수지, 재정증가 요인 분석, 지수모형 및 SGR 모형 중 재정증가 요인분석과 지수모형을 기본 토대로 근거를 보강해야 한다는 주장이다. 가입자단체는 "원가 중심 경영수지는 표본의 대표성, 자료의 신뢰성, 원가의 적정성 등 문제가 있다"며 "SGR모형도 목표진료비에 대한 합의가 없는 상태에서 단기간 자료를 대상으로 산출하는 한계가 있는 만큼 기본자료 활용은 불가능하다"고 정리했다. 이어 "요양기관의 수입과 비용의 증가정도를 비교한 지수모형과 재정증가요인 분석을 기본자료로 활용해야 한다"며 "총액계약제와 SGR은 건강보험 재정을 관리하는 대안으로 점진적인 적용을 적극 고려할만하다"고 주장했다.