장기 출국 기간 중 가족이 대리진료를 받아 약제를 수령한 경우 보험급여비 환수는 정당하다는 행정 해석이 나왔다. 다만 약국이 약품 재고를 구비하지 못해 원외처방 조제가 늦어졌다면, 급여중지 발효 이후 대리 진료(조제)가 발생하더라도 환수를 면할 수 있다. 30일 국민건강보험공단의 ‘1/4분기 건강보험 이의신청 결정 현황’에 따르면 공단은 가입자 이의신청을 심의한 결과 급여정지 기간에 발생한 보험급여비 일부를 환수했다. 약국 재고미비 등 특수상황땐 급여 인정 40대 남성 A씨는 중국 상해 주재원 근무 사유로 출국, 2006년 12월 11일부터 2008년 4월 24일까지 보험급여가 정지됐다. 국민건강보험법 49조(급여의 정지)에서 1개월 이상 장기 출국할 경우 보험료를 납부하지 않도록 함에 따라 급여정지 처분이 수반되기 때문. A씨는 이 기간 중 2006년 12월 10일 출국해 2007년 2월 2일 입국한 사실과 2007년 12월 21일 입국해 2007년 12월 24일 출국한 사실이 확인됐다. A씨는 그러나 해외 체류중이던 2006년 12월 18일과 2007년 12월 26일 각각 가정의학과와 약국, 내과의원과 약국에서 각각 처방·조제 받은 이력이 확인돼 공단이 부당이득금 환수를 통보했다. 공단이 최초 파악한 A씨의 부당수급액 내역은 가정의학과 의원 980원, 인근 약국 9570원, 내과 9170원, 인근 약국 37만7780원 등 총 38만8330원. 그러나 A씨는 2007년 12월 21일부터 2007년 12월 24일까지 국내에 머물던 중 12월 24일 내과 원외처방전을 가지고 약국에 조제를 신청했으나, 약국에서 약을 구비하지 못한 관계로 부득이 출국 후 어머니가 약을 수령한 것이라며 공단의 환수 처분에 이의를 제기했다. 공단 이와관련 “신청인은 2007년 12월 10일 출국해 2007년 2월 2일 입국했는데도, 해외체류 시점인 2006년 12월 18일 진료받은 급여기록이 확인됐다”면서 신청자의 이의신청에 반론을 제기했다. 공단은 "국외에 1개월 이상 장기 출국해 보험료를 납부하지 않도록 급여가 정지된 경우 가족의 대리진료를 통한 보험급여 수급은 허용되지 않는다”고 며 “수진자가 급여정지 기간 중 보험급여를 받았다면 법률상 원인없이 받은 보험급여비는 부당이득에 해당한다”고 명시했다. 공단은 다만 해당 약국의 조제 확인서를 토대로 약국 방문 당일 처방전에 기재된 약이 없는 사정으로 부득이 조제가 늦어진 정황을 파악, 해당 약제비 37만7780원에 대한 환수 결정은 취소했다. 공단은 “수진자의 귀책사유 없이 부득이하게 조제가 늦어진 경우 예외없이 급여정지 기간중 수급에 따른 부당이득으로 결정하는 것은 지나친 처분으로 판단된다”면서 “이럴 경우 보험급여 발생일이 출국 이후라 하더라도 정당급여로 인정해야 한다”고 해석했다.

"제약사보다 병의원에 더 무게 실릴 것" 리베이트 제공혐의가 방송 보도된 D사와 관련 요양기관에 대한 조사가 조만간 착수될 전망이다. 보건복지가족부 관계자는 30일 데일리팜과의 전화통화에서 “심평원 의약품정보센터를 통해 의약품 거래내역을 분석, 의심스런 부분이 있으면 곧바로 조사에 들어갈 예정”이라고 말했다. 이 관계자는 이어 “리베이트를 제공한 제약사 뿐 아니라 받은 요양기관의 잘못도 크다”면서 “관련 자료가 축적되면 요양기관쪽에 더 무게를 두고 조사하는 방안을 고려 중”이라고 덧붙였다. 그는 특히 “강도높은 조사를 위해 검경 등과 협조하에 진행하게 될 것"이라고 강조했다. 한편 이번 방송보도로 언론보도에 의한 리베이트 인지조사는 K사를 포함해 두 곳으로 늘어나게 됐다. 복지부는 이외에도 지난 4월 현지조사에서 리베이트 수수혐의가 드러난 7개 제약사에 대한 조사를 준비 중이어서 파장이 예상된다.

단일보험에 근간을 둔 전국민 건강보험의 성과와 과제를 짚어보는 토론회가 역설적이게도 다보험자 경쟁체제 도입을 둘러싼 논쟁으로 들썩였다. 건강보험의 지속가능성을 담보하기 위한 지불제도 다변화에는 대체적인 공감대가 형성됐다. 29일 강보험공단이 주최한 ‘전국민 건강보험 20주년 기념 학술대회’에서 보건의료계 전문가들은 ‘21세기를 향한 건강보험의 발전방향’을 토론한 가운데, 보험자 형태를 둘러싸고 “일정 부분 다변화를 통해 제한된 경쟁체제라도 구축해야 한다”는 의견과 “단일보험을 체제를 유지해야 한다”는 주장이 첨예하게 맞붙었다. 먼저 주제 발제에 나선 문옥륜 인제대 보건행정학과 교수가 지사 분할 형태의 보험자 경쟁체제 도입을 주장해 논쟁에 불을 붙였다. “제한적 경쟁 필요” vs “과거 후퇴 주장, 실효성 의문” 문 교수는 “제한된 경쟁이라도 있는 것이 독점 체제보다 낫다는 점은 너무나 명확하다”면서 “공단 지사를 분할해 보험료와 보장성을 경쟁시키는 방식으로 의료 공급자의 숨통을 터주면서 피보험자의 선택권을 보장하는 방식을 검토할 필요가 있다”고 제안했다. 조남현 의사협회 정책이사는 다보험자 경쟁체제를 원론적으로 지지하면서도 세부 실행 방안에는 이견을 표했다. 조 이사는 “보험자 경쟁 시스템을 도입하자는 구상에 전적으로 공감한다”면서 “지사 분할보다는 공단을 5~6개로 분할하는 방식으로 경쟁 체제를 도입해 가입자와 의료기관이 지역에 상관 없이 보험자를 선택하도록 하는 것이 낫다”고 주장했다. 조 이사는 “인구 고령화 등에 따른 수요와 비용의 폭등에 대비해 단일보험 체제를 벗어나야 한다”면서 “다변화된 의료욕구에 맞춰 패러다임을 전환해야 한다”고 말했다. 그러나 “이미 수차례 논란을 거쳐 확립된 단일보험체제를 다보험체제로 되돌리자는 주장은 실효성과 현실성 측면에서 실익이 없다”는 반론도 만만치 않았다. 김진현 서울대 교수는 “피보험자에게 지사 선택권을 주는 방식은 과거 이미 실패한 경험이 있는데다, 오랜 논쟁 끝에 단일 보험제도로 발전해 온 배경이 있다”며 “4대 보험이 공단으로 통합되고 있는 시점에서 효과도 불분명한 지사 선택권을 주장하는 것은 막연한 제안”이라고 반박했다. 김 교수는 이어 “지사별로 급여 수급률을 차등화하는 것을 국민이 수용할 수 있는지, 가입자의 선택을 받지 못해 경쟁에서 살아남지 못하는 지사를 폐업할 수 있는지, 현실적으로 의문”이라면서 “경쟁의 본질적 측면에서 공급자의 의료서비스 독점에 대해 수요자를 하나로 묶는 것이 (양자의)힘을 대응시키는 데 더 적절하다”고 주장했다. 인센티브 활용한 지불제 개편 '필요'…의협 “소득보장 전제돼야” 반면 지불제도 개편에 대해서는 전문가들이 대체로 공감대를 형성한 가운데, 의협측은 “소득 보장이 전제되어야 한다”며 다소 격앙된 반응을 보였다. 문옥륜 교수는 “저수가 구조 하에서 행위별수가제를 고집하기보다 의료의 질을 향상시키는 진료에는 상을 주고 수준 이하의 진료에 대해서는 벌을 주는 인센티브 방식을 도입할 수 있다”면서 “최소한 물가인상률과 연동하는 등 합리적인 협상 창구를 열어둔 상태에서 다른 제불체계를 검토해 볼 수 있다”고 진단했다. 이와관련 김진현 교수도 “현재 방식에서 어떤 형태로든 개편이 필요하다”면서 “총액예산제 하에서 재원 배분 수단으로 행위별 수가와 포괄수가를 활용하는 사례들이 얼마든지 있다”고 말했다. 영리병원 도입 등 일정부분의 산업화를 주장한 이기효 인제대 보건대학원장도 “지불보상제도를 건드리지 않고서는 의료제도의 지속가능성을 담보하기 어렵다”는 데 공감하고 “의료비가 GDP 대비 8~9% 수준으로 상승되는 시점에서 실질적 논의가 이뤄질 것”이라고 예상했다. 의협 조남현 이사는 그러나 “우수한 성과를 낸 건강보험제도의 이면에서 의사의 일방적인 희생이 강제되고 있었기 때문에 의사들의 적개심은 상상을 초월한다”면서 “공급자와 보험자 관계는 파트너가 아니라 적대 관계에 놓인 지경”이라고 불만을 성토했다. 그는 “기본적으로 의사 소득이 보장된다면 수가제도는 중요치 않다”면서 “의료공급자들이 행위별 수가제를 유지하려는 근본적 원인은 고질적 저수가에 따른 것으로, 교과서적인 진료로도 경제적 문제가 발생하지 않는다면 포괄수가가 나을 수도 있다”고 전제했다.

"방만 경영이다" "공부 좀 해라" 독설로 악연을 맺었던 정형근 건강보험공단 이사장과 경만호 의사협회장이 건강보험 20주년을 기념하는 학술대회에서 어색하게 조우했다. 최근 다보험자 경쟁체제 도입을 통한 의료산업화 주장으로 곤혹을 치른 경만호 회장은 정형근 이사장과 사전 간담회를 갖고 학술대회를 경청한 타 단체장들과 달리 가장 먼저 자리를 떠 눈길을 끌었다. 29일 건강보험공단이 주최한 '전국민 건강보험 20주년 기념 학술대회에서는 의협, 병협, 약사회, 한의협, 치협 등 의약단체장들이 모두 참석한 가운데 경만호 의협회장과 타 단체장들의 표정이 엇갈렸다. 이날 공식 행사 전 정형근 이사장이 마련한 의약단체장 사전 간담회에 약사회, 한의협, 치협 단체장들이 속속 모습을 드러냈지만 경만호 의협회장과 지훈상 병협회장은 사전 간담회 자리에 모습을 드러내지 않았다. 경 회장은 본 학술행사 주제발제를 지켜본 여타 단체장들과 달리 정형근 이사장의 기조 연설이 끝난 직후 자리를 비웠다. 특히 최근 한국경제와의 인터뷰에서 단일보험자 해체와 다보험자 경쟁체제 도입을 통해 단일 보험제도와 극명하게 다른 시각을 표명해 반발에 직면했던 경 회장은 정형근 이사장과 어색한 악수를 나눈 뒤 황급히 자리를 떠 편치않은 심기를 짐작케 했다. 정 이사장과 경 회장은 공교롭게도 그간 언론 보도를 통해 악연을 맺었던 이력 때문에 이날 만남에 관심을 모았었다. 경 회장은 정 이사장 취임 직후인 지난해 10월, 동북아포럼 대표로 활동하면서 공단 직원들의 평균 연봉을 근거로 공단의 방만경영을 문제 삼았었다. 올 4월에는 정 이사장은 동아일보 인터뷰를 통해 "그에게 공부 좀 하라고 말해주고 싶다"는 독설로 경 회장을 겨냥했다. 올 6월에는 경 회장에 또 다시 한국경제 인터뷰에서 단일보험자 해체를 주장해 공단 사회보험노조를 비롯한 시민, 노동, 환자단체들의 직격탄을 맞았다. 이날 행사는 전국민 건강보험의 성과와 발전과제를 짚어보는 자리였던 만큼, 당연지정제 폐지, 다보험자 해체를 언급한 경 회장의 자리 보전은 어색할 수 밖에 없었던 상황. 정 이사장 취임 이후 공교롭게도 사사건건 불편한 날을 세운 두 단체장의 만남은 이날도 편치 않게 끝난 셈이다.

약제비 지출 효율화를 위해 평균 실거래가 상환제 도입이 시급하다는 주장이 나왔다. 또 약제 급여 평가기관에 대한 보험자의 감독 지도권한을 강화해 건강보험 자원의 효율적 활용을 도모해야 한다는 주장도 재차 제기됐다. 건강보험공단 정형근 이사장은 29일 공단 강단에서 개최된 '전국민 건강보험 20주년 기념 학술대회'에서 "우리나라 건강보장 제도는 자랑할만한 발전에도 불구하고 인구고령화와 저출산, 재정불안 요인 등으로 지속가능성에 심각한 우려와 도전을 받고 있다"면서 선결 과제를 제시했다. 정 이사장은 먼저 "노령인구의 지속적인 증가에 따라 노인성 질환의 포괄수가제 확대와 노인 주치의 도입, 노인 건강생활 지원 효율화 방안을 신중히 검토해야 한다"고 말했다. 또 "만성질환 진료비의 지속적인 증가를 예방하고 건강검진의 질을 향상시켜 수급률을 제고하는 원천적 관리 대책 마련도 시급하다"고 진단했다. 정 이사장은 특히 "저출산에 따른 생산 가능인구 감소로 재정건전성에 빨간불이 켜졌다"면서 "행위별 수가제로 인한 불필요한 진료비 증가를 해결하기 위해서는 사회적 합의에 따라 총액예산제, 포괄수가제, 인두제 개편을 적극 모색해야 한다"고 강조했다. 이어 "약제비 적정화를 위해서는 현행 개별 실거래가 제도를 평균 실거래가 제도로 변경하는 방안을 적극 모색해야 한다"면서 "현대의학기술의 발전에 따라 쏟아져나오는 신의료기술, 신약 등을 근거 중심으로 평가해 질 높고 효과적으로 판명된 신약에만 건강보험 지출이 이뤄져야 한다"고 말했다. 정 이사장은 또 "평가기관에 대한 엄격한 기준을 설정해 운영과정과 절차에 대한 보험자의 감독 지도 권한을 강화해야만 건강보험 자원의 효율적인 활용이 가능할 것"이라고 덧붙였다.