|사무장병원·면대약국 판결문 살펴보기| [데일리팜=이혜경 기자] 비의료인인 엄마와 치과의사 딸이 공모해 한의원을 운영하면서 지정기탁 현물기부 등으로 환자를 유인, 대법원에서 사무장병원으로 유죄 확정 판결을 받은 사례가 있었다. 딸인 치과의사 김모 씨는 2010년 9월부터 M치과의원을 개설·운영 중이었다. 하지만 엄마인 변모 씨가 2013년 J나눔센터를 설립하면서 변 씨는 치과의원을 치과병원을 용도변경해 한방내과를 개설하면 환자들의 유인진료가 가능하리라 내다봤다. 그렇게 되면 환자 본인부담금을 J나눔센터 운영비용으로 지급하더라도 건강보험공단으로부터 본인부담금보다 훨씬 많은 공단부담금을 수급하고 수익을 남길 수 있을 것이라 생각했다. 의료법 제43조에 따라 치과병원은 한의사를 두고 한의과 진료과목을 추가 설치·운영이 가능하지만, 건물의 용도변경 문제로 부속 한방내과에 대한 개설허가가 나지 않자, 변 씨와 김 씨의 사무장병원 공모가 시작된다. 첫 타깃은 한의사 정모 씨였다. 모녀는 구직사이트에 '봉직의를 구한다'는 구인광고를 내고선 4개월 정도 병원장으로 근무하면 용도변경 문제를 마무리하고 계속 봉직의로 근무할 수 있도록 해주겠다면서 월급 600만원을 제안했다. 직원 월급, 한의원 월세는 모녀가 책임지고 손해가 가지 않겠다는 약속을 하자 정 씨가 승낙하면서 정 씨의 한의사면허로 M한의원은 2013년 5월 14일 개설됐지만 모녀가 J나눔센터를 통해 모집한 노인이나 장애인들을 승용차로 싣고 오는 등 환자 유인행위를 하자 갈등을 빚으면서 7월 21일 운영이 끝난다. 모녀의 사무장병원은 여기서 끝나지 않았다. 모녀는 인터넷 카페를 운영하는 한의사 최 씨에게 M치과병원 부속 한방내과 인허가를 위한 관리원장 구인 알선을 통해 유모 한의사를 소개 받아 매달 700만원을 지급하고 2013년 7월 22일부터 그 해 10월 27일까지 M한의원을 다시 개설·운영했다. 하지만 한의사를 앞세워 관리원장으로 앉혀 사무장병원을 운영하려던 모녀의 공모는 1년만에 실패를 거듭했고, 결국 치과의사인 딸이 M치과병원의 이름을 K치과병원으로 바꿔 같은 병원 내 한방내과를 개설해 운영하기에 이른다. 2014년 4월부터 2016년 3월까지 다수의 환자에게 식사제공 및 본인부담금 면제, 김치공장 취직 등의 알선 행위 뿐 아니라 변 씨의 사무장병원으로 인한 불법 요양급여 편취와 치과의사 딸의 거짓 청구 등이 K치과병원에서 이뤄졌다. 사무장인 변 씨는 딸에게 사회복지공동모금회에 김장김치, 양념불고기 등의 지정기탁 현물기부 의사를 밝히게 하고 자신이 운영하는 J나눔센터에서 제조를 수주하는 행사를 하면서 노인취약계층을 대상으로 시간당 2000원의 임금과 한의원 무료진료 및 식사제공 등으로 회원을 모집했다. 또 2014년에는 소비자생활협동조합을 만들어 김치공장을 설립, 노인 1200여명에게 월 120만원의 임금을 주겠다면서 한의원 주 3회, 6개월 간 72회 진료 및 치과 6개월 12회 진료를 의무적으로 받으면 진료횟수에 따라 취직 순서를 정하겠다고 환자를 유인하기도 했다. 결국 1심에서 엄마 변 씨는 징역 5년, 딸인 김 씨는 징역 1년 6월에 집행유예 3년의 형을 받고 항소해 2심에서 변 씨 징역 4년, 김 씨 징역 1년에 집행유예 2년으로 감형됐다. 이 사건은 대법원까지 갔으나 상고가 모두 기각돼 2심의 형이 확정됐다.

[데일리팜=이정환 기자] 문재인 케어로 불리는 '건강보험 보장성 강화정책' 시행 후 상급종합병원·종합병원 등 대형병원을 찾는 중증환자가 늘고 경증환자는 줄었다는 분석이 나왔다. · 14일 국회 보건복지위원회 최혜영 의원(더불어민주당)이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 자료를 분석해 이같이 밝혔다. 상급종병 입원환자수는 문케어 발표 직후인 205만4000명에서 지난해 190만5000명으로 약 15만명 감소했다. 하지만 이를 중증과 경증으로 구분하면 상급종병 중증환자는 2018년 92만2000명에서 지난해 98만3000명으로 약 6만명 정도 증가한 대비 경증환자는 동일기간 5만6000명 감소했다. 전체 환자 대비 중증환자 비율도 2018년 44.9%에서 지난해 51.6%로 6.7%p증가한 반면, 경증환자는 동일기간 동안 2.3%p(2018년 8.9% → 2020년 6.6%) 감소했다. 종합병원 역시 상급종합병원과 유사한 결과를 보였다. 종합병원의 입원환자수(실환자)도 2018년 325만5000명에서 지난해 277만3000만명으로 약 48만2000명 감소했다. 종합병원을 찾은 중증환자은 2018년 50만6000명에서 지난해 55만1000명으로 약 4만4000명 정도 증가한 반면 경증환자는 동일기간 동안 15만2000명(2018년 77.3만명 → 2020년 62.1명) 감소한 것으로 나타났다. 전체 환자 대비 중증환자 비율도 2018년 15.6%에서 지난해 199%로 4.3%p증가한 반면, 경증환자는 동일기간 동안 1.4%p(2018년 23.8% → 2020년 22.4%) 감소했다. 그렇다면 대형병원을 이용하는 외래환자는 다를까. 심평원 제출 자료를 보면, 상급종병의 경증외래환자수(실환자)는 2018년 262만명에서 2019년 218만명으로 감소해서, 경증환자비율이 2018년 6.2%에서 지난해 3.0%로 3.2%p감소했다. 반면 다른 대형병원인 종합병원에서는 상급종병과 달리 경증환자 비율이 2018년 19.6%에서 2019년 18.7%로 감소했다가 코로나가 발생한 2020년 21.5%로 2.0%p 늘었다. 이에 최혜영 의원은 "2017년 문케어 실시로 대형병원으로 쏠림현상이 우려되었지만, 지난 3년간의 진료현황을 분석한 결과 그동안 고액의 진료비 부담을 대형병원을 찾지 못했던 중증환자들이 더 많이 대형병원을 방문해 진료한 것으로 나타났다"며 "이런 현상이 지속된다면 대형병원은 경증환자보다 중증환자 위주 진료에 집중할 수 있을 것"이라고 주장했다. 최 의원은 " 지난 3년간 꾸준히 건강보험 보장성 강화정책을 실시해 왔음에도 불구하고 우리 주위에는 치료비 문제로 제대로 치료를 못 받고 계시는 희귀·중증질환자분들이 많다"며 "건강보험 보장성 강화정책이 보다 많은 국민들에게 힘이 될 수 있도록 지속적으로 실시되어야 할 필요가 있다"고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 종아리가 저리고 붓는 하지정맥류 환자가 지난해 21만명에 달했다. 1인당 연평균 진료비로 28만7000원을 사용했다. 건강보험공단(이사장 김용익)은 건강보험 진료데이터를 활용해 2016년부터 2020년까지 ‘하지정맥류(I83) 질환의 건강보험 진료현황을 14일 발표했다. 진료인원은 2016년 16만2000명에서 2020년 21만2000명으로 5만명이 증가했다. 연평균 증가율은 7.0%로 나타났다. 지난해 연령대별 진료인원 구성비를 살펴보면, 전체 진료인원(21만2000명) 중 50대가 26.9%(5만7000명)로 가장 많았고, 60대가 23.8%(5만명), 40대가 17.9%(3만8000명)의 순으로 나타났다. 남성의 경우 60대 25.5%, 50대 23.2%, 40대 15.5%의 순으로 나타났으며, 여성의 경우는 50대가 차지하는 비율이 28.7%로 가장 높았고, 60대 및 40대 이상이 각각 23.0%, 19.1%를 차지했다. 건강보험 총진료비는 2016년 419억원에서 2020년 608억원으로 2016년 대비 45.1%(189억원) 증가했고, 연평균 증가율은 9.8%로 나타났다. 지난해 건강보험 총진료비 구성비를 연령대별로 살펴보면, 50대가 28.7%(174억원)으로 가장 많았고, 60대 27.6%(168억원), 40대 16.4%(100억원)순 이였으며, 성별로 구분해보면, 남성은 60대가 27.7%(65억원)로 가장 많았고, 여성은 50대가 30.5%(114억원)로 가장 많았다. 1인당 진료비를 5년 간 살펴보면, 2016년 25만9000원에서 2020년 28만7000원으로 10.8% 증가했고 성별로 구분해보면, 남성은 33만8000원에서 2020년 35만원으로 3.5%, 여성은 2016년 22만1000원에서 2020년 25만8000원으로 16.4% 늘었다. 진료비를 연령대별로 보면, 60대가 33만2000원으로 가장 많았고, 70대 31만5000원, 50대 30만5000원 순으로 나타났다. 도움말=일산병원 흉부외과 홍기표 교수 ○ 하지정맥류 질환의 발생 원인 하지정맥류는 유전적 요인과, 직업적 요인, 임신, 그리고 비만 등을 원인으로 생각할 수 있다. 일반적으로 인구의 20%정도는 하지정맥류가 있다. 부모가 하지정맥류가 있는 경우 자녀의 하지정맥류 발생률이 높다고 알려져 있다. 또한, 오랫동안 서서 일하거나 앉아서 일하는 직업인 경우 혈관에 가해지는 스트레스가 누적되어 하지정맥류 발생율을 높일 수 있고 임신 때 호르몬의 영향으로 하지정맥류 발생율이 높아지게 된다. 비만일 경우에도 하지 정맥계통 순환에 장애가 발생할 가능성이 높아서 하지정맥류가 발생할 수 있다. ○하지정맥류 질환의 주요 증상 주요 증상으로는 하지의 피로감, 무게감, 부종, 가려움증, 통증, 수면시 쥐내림 등이 있으며, 증상이 없이 미용적인 문제만 있는 경우도 있다. ○ 하지정맥류 질환의 진단 및 검사기법 하지정맥류에 대한 진단 및 치료계획을 세우기 위해서는 초음파 검사가 필수적이다. 환자가 서있는 자세에서 초음파 검사를 시행하여 하지정맥 내 문제점을 파악하고 그에 대한 적절한 치료계획을 세우게 된다. 갑상선초음파로 갑상선조직의 상태를 파악하는 것도 진단에 도움이 된다. 하시모토 갑상선염의 경우 초음파에서 보이는 갑상선조직이 불균일하게 보인다. ○ 하지정맥류 질환의 치료(수술)법 하지정맥류의 치료는 비침습적 치료와 침습적 치료로 나눌 수 있다. 비침습적 방법은 근본적 치료방법이 아니며 압박스타킹을 착용하거나 정맥활성약품을 복용하여 정맥류로 인한 하지 불편감의 완화를 목적으로 한다. 침습적 치료는 주요 치료 대상인 판막부전이 있는 복재정맥의 처리방법에 따라 크게 수술적 치료, 정맥내 열치료(熱治療: thermal treatment), 정맥내 비열치료(非熱治療: Non -thermal treatmenet)가 있다. 수술적 치료는 문제가 있는 복재정맥을 외과적으로 제거하는 방법이며, 발거술이라고 한다. 정맥내 열치료는 문제가 있는 복재 정맥내에 카테터를 삽입하여카테터 끝에서 발생하는 열로 혈관을 폐쇄하면서 카테터를 제거하는 치료법이다. 정맥내 열치료에는 열을 발생시키는 방식에 따라 고주파 치료와 레이져 치료가 있다. 정맥내 비열치료는 최근에 소개된 방법으로 정맥내에 카테터를 삽입한 후 열이 아닌 약품을 주사하여 혈관을 폐쇄시키면서 카테터를 제거하는 방법이다. 그 밖에 약물을 주사하여 혈관을 경화시키는 약물경화요법이 있으며 모든 경우에 사용되는 것이 아니라 적응증이 되는 경우 선택적으로 사용될 수 있다. ○ 하지정맥류 질환의 예방법 장시간 앉아 있거나 서있는 자세를 피해야 한다. 앉아 있거나 서있는 자세를 피할 수 없다면 발뒤꿈치를 들었다 내렸다 하는 동작을 통해 종아리 근육의 수축을 유도하는 것이 혈액순환에 도움이 된다. 과체중을 피해야 한다. 과체중은 하지 정맥의 기능 이상을 초래할 가능성이 있다. 의료용 압박 스타킹을 착용해야 한다. 직업적으로 장시간 앉아 있거나 서있는 자세를 피할 수 없다면 의료용 압박스타킹을 착용하는 것이 증상의 예방에 효과적이다. ○ 하지정맥류 질환을 치료하지 않고 방치 시 위험성 장기간 하지정맥류를 치료하지 않고 방치하게 되면 하지 부종, 피부의 갈색변색, 피부 습진, 피부 궤양 등의 합병증이 발생할 수 있다.

[데일리팜=이탁순 기자] 약가인하에 따라 채산성이 안 맞아 공급중단하는 의약품이 속출하고 있다. 일선 요양기관에서는 해당 의약품들을 사전에 인지해 환자가 불편을 겪지 않도록 유의해야 할 것으로 보인다. 식약처가 최근 업데이트한 생산·수입·공급중단을 보고한 의약품 명단을 보면 약가인하가 결정타가 된 품목들이 있다. 국제약품의 백내장치료제 벤다라인정250mg(벤다작리신수화물)은 최근 약제가산재평가 결과에 따라 약가인하가 결정되면서 결국 생산을 중단하기로 했다. 회사 측은 약가인하로 원가율이 상승해 생산 및 공급이 어렵다고 지난 8월 9일 식약처에 보고했다. 다만 유사 적응증 제제가 있어 대체 가능하다고 덧붙였다. 동아ST의 알레르기성비염치료제 '오논드라이시럽(프란루카스트수화물)'도 약가인하로 지난 7월 결국 공급 중단을 결정했다. 회사 측은 "판매 실적 저조로 원가율이 지속적으로 악화되던 상황에서 약가인하 예정돼 있다"며 "해당 품목은 일본에서 대부분 제조하고, 국내에서는 소분 포장만 진행하는 품목으로 원가 개선의 여지가 없다"고 전했다. 그러면서 "더이상 오논드라이시럽의 사업을 지속할 수 없다고 판단해 8월 생산을 마지막으로 해당 로트의 재고량까지 판매한 이후 공급을 중단하겠다"고 식약처에 보고했다. 이 제제의 유사제제로는다른 Leukotriene 수용체 길항제인 몬테루카스트 제제가 있다. 몬테루카스트 제제는 178개 품목이 허가돼 있어 오논드라이시럽이 공급을 중단하더라도 환자 치료에 미치는 영향은 미미할 것이라는 회사 측 설명이다. 이밖에 다른 사유로 영진약품 '푸라콩주(피프린히드리네이트)', 다림바이오텍 '프레미나정(결합형에스트로겐)', 한국릴리 '휴마로그카트리지주100단위/mL(인슐린라이스프로)' 등이 공급을 중단하기로 결정했다.

[데일리팜=이정환 기자] 최근 6년간 타인의 건강보험 명의를 도용해 진료·처방을 받은 사례가 23만3040건에 달하는 것으로 집계됐다. 건보 명의 도용이 적발된 인원만 총 4369명으로, 이로 인한 건보재정 누수액은 51억5800만원에 달했다. 건보 부정사용이 가장 빈번하게 일어나는 곳은 일반의원·치과의원 등 의원급 의료기관으로, 14만3294건이 적발됐다. 그 다음으로 부정사용이 많은 곳은 약국으로, 10만5164건의 명의도용이 확인됐고 병원은 9617건으로 뒤를 이었다. 14일 더불어민주당 강병원 의원은 국민건강보험공단이 제출한 자료를 분석해 이같이 밝혔다. 건보 명의 도용 적발자가 4369명에 달하는 대비 징역·벌금 등 처벌을 받은 인원은 950명에 그쳤다. 건보공단은 이에 대해 도용한 개인과 도용당한 개인 간 합의로 끝나는 사례가 많아 적발 인원 대비 처벌이 적다고 설명했다. 건보 명의를 도용해 의료용 마약류를 처방받은 경우도 상당했다. 도용 결정 건수가 8011건이었고 적발 인원은 875명이었다. 이로 인한 건보재정 누수액은 1억8100만원이다. 건보 도용으로 인한 누수액 환수율은 낮았다. 건강보험 도용 결정금액 환수율은 2016년 57.1%, 2017년 55.7%, 2018년 54.8%, 2019년 54%, 2020년 72.4%, 2021년 8월까지 58.9%로, 평균 환수율이 약 58%였다. 평균 환수율이 91%에 달하는 건강보험증 양도·대여 대비 대폭 낮은 수치다. 요양기관 종별로는 건보 부정사용이 가장 많은 곳은 의원(일반의원·치과의원·한의원·보건소 등)으로, 도용 결정건수가 총 14만3294건(적발 인원 6755명, 누수액 21억5500만원)에 달했다. 다음은 약국으로, 총 10만5164건(적발 인원 4,567명, 누수액 18억4600만원)이었다. 약국 다음으로는 병원(일반병원·요양병원·치과병원·한방병원)이 총 9167건(적발인원 1203명, 누수액 6억3200만원), 종합병원 총 6721건(적발인원 807명, 누수액 11억7900만원), 상급 종합병원 총 4323(적발인원 289명, 누수액 8억2700만원) 순이었다. 이런 일이 벌어지는 근본 원인은 현행 법률 허점에 있었다. 현행 국민건강보험법 제12조는 가입자 또는 피부양자가 요양급여를 받고자 할 때, 건강보험증 혹은 신분을 확인할 수 있는 별도의 증명서를 요양기관에 제출하도록 한다. 그러나 현행법은 가입자와 피부양자가 요양기관에 신분증을 제출할 의무는 두면서도, 정작 요양기관이 이를 확인할 의무는 규정하지 않는다. 해당 조항이 유명무실한 유령조항이라는 비판이 나오는 이유다. 강병원 의원은 "타인의 건보 명의를 도용해 진료와 처방을 받는 것은 건보의 재정 누수를 불러온다는 점에서 문제가 크다"며 "국민의 소중한 개인정보가 범죄에 악용될 가능성이 있다는 점에서 제도적 개선이 절실하다"고 지적했다. 강 의원은 "현재는 건보 명의 도용이 신고나 제보, 수사기관 접수 등에만 의지하고 있어 한계가 큰 상황"이라며 "가장 근본적인 예방책 현행 건보법을 개정해 요양기관이 요양급여를 받는 가입자·피부양자의 본연 여부를 확인하게 하는 의무를 두는 것이다. 부당이득 징수 강화도 필요하다. 관련 개정안을 대표발의했다"고 말했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 초고가 원샷치료제 '킴리아주(티사젠렉류셀)'가 급여 첫 관문을 통과했지만, 아직도 넘어야 할 단계가 남아있어 급여등재까지 시간이 필요할 것으로 보인다. 특히 중증(암)질환심의위원회에서도 쉽지 않았던 제약회사의 추가 재정분담 조건 설정이 약제급여평가위원회 평가에서 한 번에 좁혀질 수 있을지도 미지수다. 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 지난 13일 열린 제7차 암질심에서 두 번째 킴리아 급여기준 심의를 진행했다. 9월 1일 열렸던 제6차 임질심에서 미설정 됐던 킴리아의 급여기준이 7차 암질심에서 설정됐다. 지난 3월 허가-급여평가 연계제도를 활용해 국내에 진입한 킴리아의 경우 원샷치료제이지만 1회 투약비용이 5억원에 달하는 초고가 신약으로 급여기준 설정까지 약 7개월이 소요됐다. 이 마저도 환자들의 킴리아 급여 촉구 목소리와 1인 시위, 국민청원 뿐 아니라 오는 15일 열리는 국회 보건복지위원회 국정감사 등의 영향이 안팎으로 작용하면서 기간이 조금이라도 단축됐다는 이야기가 나올 정도다. 약 7개월의 회의 끝에 설정된 급여기준은 한국노바티스의 추가 재정분담이 필수조건이다. 노바티스는 식약처가 허가한 '성인 미만성 거대 B세포 림프종'과 '소아 및 젊은 성인의 B세포 급성 림프구성 백혈병' 등 두 가지 적응증 모두에 대해서 급여신청을 진행했다. 암질심이 고민한 부분은 성인 미만성 거대 B세포 림프종에 대한 적응증이었다. 이 때문에 6차 암질심에서 급여기준 설정이 보류된 이유다. 최종적으로 암질심은 ▲해외 약가 수준을 고려한 제약사의 더 높은 수준의 위험분담 ▲급성림프성백혈병에 비해 임상성과가 미흡한 미만성 거대 B세포 림프종의 경우 환자 단위로 치료성과 여부에 따른 성과기반 지불 모형의 위험분담제 적용 추가▲킴리아 전체 지출에 대한 총액 설정 등의 조건이 충족돼야 급여적용이 이뤄질 수 있다는 조항을 달고 급여기준을 설정했다. 이제 노바티스는 이 조건을 가지고 다음 단계인 약평위 평가를 받게 된다. 우선 약평위 안건 상정에 앞서 산하 위험분담소위원회에서 위험분담방안 부터 검토하게 된다. 위험분담소위가 암질심의 위험분담방안을 구체적으로 검토해 최종안을 만들어 약평위에 안건을 올려 심의·의결되면 건강보험공단과 약가협상에 들어가게 된다. 건보공단 또한 킴리아 약가협상을 앞두고 재정분담 등과 관련해 보건복지부, 심평원 등과 지속적인 회의를 진행해 왔으며 60일 동안 노바티스와 RSA, 총액제한 등으로 정부와 제약회사간 재정분담 방안을 마련하게 된다. 따라서 위험분담소위, 약평위, 건보공단 협상 및 복지부 건강보험정책심의위원회 심의와 고시절차 등을 거쳐 급여가 적용되기 때문에, 실제 환자들이 킴리아 급여혜택을 받으려면 최소한 내년은 돼야 한다.

[데일리팜=이혜경 기자] 1회 투약비용 5억원으로 초고가 '원샷치료제'로 불리는 한국노바티스의 킴리아주(티사젠렉류셀)가 중증(암)질환심의위원회 문턱을 넘었다. 지난달 열린 암질심에서 재정영향을 놓고 보건당국과 제약회사 간 좁혀지지 않았던 입장차가 두 번째 암질심에서 겨우 맞춰진 셈이다. 건강보험심사평가원은 13일 오후 '2021년 제7차 암질심 심의결과'를 공개했다. 심평원은 이달 암질심 부터 약제급여평가위원회와 마찬가지로 회의 이후 보도참고자료 형태로 언론에 심의결과를 공개하기로 했다. 오늘 열린 회의 결과를 보면 킴리아는 성인 미만성 거대 B세포 림프종과 소아 및 젊은 성인의 B세포 급성 림프구성 백혈병(ALL, Acute Lymphoblastic Leukemia) 등 2개 적응증 모두에서 급여기준이 설정됐다. 하지만 본격적인 급여권에 들어오려면 다음 단계인 약평위의 허들을 넘어야 한다. 약평위에서 급여적정성을 인정 받고 건강보험공단과 60일간 약가협상을 진행한 이후 건강보험정책심의위원회를 통과해야 본격적으로 급여목록에 이름을 올리게 된다. 킴리아는 지난 3월 허가-급여평가 연계제도를 활용해 식품의약품안전처 허가와 함께 급여 등재를 절차를 밟아 왔다. 한편 킴리아와 함께 이번 암질심에서는 급여기준 확대 약제들의 논의가 있었는데 한국애브비의 벤클렉스타정(베네토클락스) 병용요법을 제외하고 모두 암질심을 통과하지 못했다. 급여기준 미설정 결과가 나온 약제는 담도암 치료제 'FOLFOX(플루오로우라실+옥살리플라틴+폴리네이트칼슘), 한국얀센의 만성림프구성백혈병/소림프구성림프종 치료제 '임브루비카캡슐(이브루티닙)', 암젠코리아의 B세포급성림프모구백혈병 치료제 '블린사이토주(블리나투모맙)' 등이다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단이 연내 사용량-약가연동협상(PVA) 세부운영지침 개정을 목표로 하고 있다. 지난 2007년 PVA도입 이후 협상 유형부터 협상대상 제외기준, 협상참고가격 산식 개선까지 전반적으로 살펴보면서 지침을 손질하겠다는 방침을 세운건 이번이 처음이다. 건보공단은 2020년 진료비 86조2000억원 대비 약품비 20조3000억원(23.6%)로부터 보험재정 절감의 최소한의 장치로 PVA를 들고 있지만 그마저도 제대로 된 역할을 하고 있지 못한다고 평가하고 있다. 2020년 PV협상 유형 다 모니터링 대상 약제 총 청구금액은 7567억원으로 집계됐다. 2019년 5726억원 보다 1846억원 증가했다. 이 중 건보공단이 PV협상으로 절감한 금액은 267억원(14.5%) 수준이다. 건보공단 입장에서는 재정을 절감했다고 하지만 제약회사에서는 그만큼의 약가인하로 '손실'을 입었다면서 PV협상에 대한 불만을 쏟아내고 있다. 그래서 앞으로 바뀔 지침에 제약업계 관심이 더 쏠리고 있다. 건보공단은 우선 제약회사들이 요구하고 있는 ▲15억원 미만 기준 적정성 ▲산술평균가 미만품목 정의 반영 ▲다회 협상 약제 대상 선정 기준 등을 내부 검토 중이다. 협상참고가격 산식 개선은 중장기 과제로 내부연구용역을 진행하고 있다. 협상대상 제외약제서 15억원 미만 기준 변경될까? 최근 중소제약사를 중심으로 등의 기사처럼 PV협상이 영업활동의 족쇄가 되고 있다는 볼멘 소리가 나오기도 했었다. 이에 제약업계에서는 '협상약제의 청구액 증가가 대체약제 대비 보험재정 증가에 미친 영향이 15억원 미만인 경우 대상에서 제외'하는 쪽으로 지침을 변경해달라고 건보공단에 건의했다. 현 제도에서는 사용범위확대 약제의 사전약가인하제도에 따라 대체약제대와 비교시 예상청구금액 15억원 미만의 경우 조정대상에서 제외하고 있다. 건보공단이 PV협상에서 협상대상 제외기준을 15억원 미만으로 설정한 이유는 국내 전체 제약회사 358개 가운데 100위권 이하인 258개 군소 제약회사들의 평균 청구액이 약 11억원으로 동일제품군 기준 15억원 이상인 약제 청구 규모가 적은 수준이 아니라는데 있다. 건보공단 관계자는 "상위 20개 제약회사 청구액 합계가 전체 약품비의 40% 이상을 차지하고 있고, 업체당 평균 청구액은 약 4169억원"이라며 "상위 100개사가 전체 약품비 86%를 차지하고, 군소제약사가 18%인 2조8000억원 내에서 경쟁하는 중"이라고 설명했다. 특히 올해 4월 기준 약제급여목록표에 등재된 약제 가운데 PV협상 '유형 다' 협상대상 1만488개 중 15억원 이상인 약제는 1890개로, 이 중 협상 대상 약제는 59개(0.4%)에 불과해 15억원 기준이 높은 수준이 아니라는게 건보공단 측 입장이다. 제미글로 2회, 제미메트4회..다회협상 어떻게? 연속으로 PV협상 대상이 되는 약제에 대한 협상 대상 선정 기준 개선에 대한 필요성도 제기되면서 건보공단 또한 내부 시뮬레이션을 돌려봤다. 의 기사는 국내 제약회사들의 PV협상 '유형 다' 개선을 촉구하는 목소리를 담고 있다. 한국제약바이오협회 또한 최근 민관협의체에서 국산신약이 고가의 수입약제를 대체해 매출 성장자체가 재정절감을 유도하는 순기능을 하고 있다면서 PV협상 최대 적용횟수를 3회로 제한하는 등의 제도 개선이 필요하다고 제안했다. 건보공단이 2014년부터 2021년까지 PV협상을 진행한 결과 총 706개 약제 중 3회 이상 협상 약제는 13개 약제로 4.1%에 해당했다. 이 중 다국적 제약회사 제품은 8개 약제로 국내 제약회사 약제 5개 대비 높은 비중을 차지했다. 횟수별 협상 약제 품목수를 보면 1회 633개, 2회 50개, 3회 13개, 4회 9개, 6회 1개로 나타났다. 건보공단 관계자는 "지속적으로 판매 확대가 증가하는 일부 제품만 여러 차례 협상을 통해 약가 인하가 이뤄졌다"며 "현재 반복 인하된 약제의 재정영향, 약가인하율, 건보 재정 절감액 등을 검토할 예정"이라고 설명했다. 또한 협상 대상이 된 국내 개량 신약 중 대체약제 대비 저가로 재정 절감하는 약제의 경우 협상을 진행하면서 대체약제와 가중평균가를 비교해 인하율을 낮추는 등 반영하면서 협상을 진행 중이다. 현재 국내 급여 약제 2만5000여개 품목 중 약 2만1000여개 품목이 제네릭이다. 건보공단 관계자는 "의약품이 선별등재제도로 전환한 이후 늘어나는 약품비 증가에 대한 사후관리기전은 사용량-약가연동제도 정도 뿐"이라며 "국내는 제네릭이 제외국 대비 높은 비율인데 반해 보험재정 절감을 위한 기등재 약제 사후관리시 제품에 대한 예외기준 설정이 어려운 상황으로 제대로 된 사후관리기전 마련이 필요한 실정"이라고 설명했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 황반변성에 '아바스틴주'를 투여받고 전액본인부담을 지불한 환자가 진료비 확인을 요청했지만 비급여가 정당하다는 결과가 나왔다. 건강보험심사평가원은 3분기 본원과 지원에서 이뤄진 비급여 진료비 확인 요청 사례를 공개했다. 환자들은 심평원 홈페이지에서 진료비 세부내역서를 확인해 급여 대상을 비급여로 지불했을 경우 진료비 확인 요청을 할 수 있다. 아바스틴의 경우 심평원 확인 결과 요양기관에서 임상시험심사위원회(IRB) 심의를 거쳐 식품의약품안전처 허가사항 초과 비급여 사용 승인 신청한 것으로 확인됐다. 식약처 허가사항 범위를 초과해 환자에게 처방·투여하고자 할 경우 '허가 또는 신고범위 초과 약제 비급여 사용승인에 관한 기준'에 따라 대체가능한 약제가 없는 경우 등의 조건에 부합되고 IRB 심의를 거치면 허초 비급여 사용이 가능하다. '루프린주' 전액본인부담 산정 적정성에 대한 진료비 확인요청건에 대해서도 환불금이 없다는 정당 결정이 나왔다. GnRH agonist 주사제는 보건복지부 고시에 따라 중추성사춘기조발증의 경우 ▲이차성징성숙도(Tanner stage)2 이상이면서 골연령이 해당 역연령보다 증가되고 ▲GnRH(생식샘자극호르몬분비호르몬)자극검사에서 황체형성호르몬(LH)이 기저치의 2-3배 증가되면서 최고 농도는 5IU/L이상인 경우 ▲여아는 역연령이 9세(8세 365일), 남아는 10세(9세 365일)미만에 투여를 시작한 경우 등에 요양급여가 인정된다. 하지만 진료비 확인요청이 들어온 환자의 경우 10세 여아에게 투여시작된 경우로 확인되면서 급여기준을 벗어나 전액본인부담으로 결정됐다. 코로나19 예방접종 후 항체 생성여부 확인을 위한 항체검사에 대해선 환불 결정이 이뤄졌다. 건강검진 목적으로 시행한 코로나-19 항체검사를 비급여로 지불하여 진료비 확인 요청이었는데, 신의료기술 결정신청 없이 시행한 코로나19-항체검사는 비급여로 징수할 수 없어 비급여를 적용할 수 없기 때문이다. 이외에도 응급의료관리료, 진정내시경 환자관리료, 카테터 고정용 치료재료 휴먼튜브락, 합성거즈 드레싱류, 초음파 검사, MRI, 유방수술 및 지방흡인술 등의 진료비 확인요청이 이뤄졌다.