[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 조만간 JW중외제약의 혈우병약 '헴리브라' 급여 불인정 사례를 구체적으로 공개한다고 9일 밝혔다.심평원은 8일 중앙심사조정위원회(이하 중심조)를 열고 헴리브라 급여투여 신청 건에 대한 급여 인정 여부를 논의했다.현재 헴리브라는 소아 투여의 경우 ▲면역관용요법에 실패한 환자 ▲면역관용요법 대상 요건에 부합하면서도 실시가 불가능하다는 의사의 소견서가 있는 경우 ▲면역관용요법 성공 이후 항체가 다시 생성된 경우에 한해 급여가 인정된다.여기서 최근 논란이 되고 있는 기준은 '건강보험 기준에서 정한 면역관용요법 대상자 기준에 부합하지만, 이를 시도할 수 없음이 투여소견서 등을 통해 입증되는 경우'이다.의료계와 환자단체는 "환자 대부분이 5세 미만 소아임을 감안할 때 정맥주사에 따른 혈관 상태와 객관적 통증 측정 데이터를 확보하기는 사실상 불가능하다"면서 객관적인 입증을 할 수 없다고 지적하고 있다.이와 관련, 중심조에서는 요양기관이 제출한 자료를 토대로 헴리브라 투여가 이뤄진 4건에 대한 급여 인정 여부를 검토했다.그 결과 사례 A, B, C는 헴리브라 투여 시 정맥혈관 확보가 어렵고 중심정맥도관 삽입 및 유지가 어려웠다는 객관적 자료(충분한 정맥혈관 확보 시도 노력 등) 불충분하다는 판단이 내려졌고, 사례 D는 과거에 면역관용요법을 시도할 수 없었으나, 현재도 동 요법 시도가 여전히 불가능한지 증명할 수 있는 객관적 자료 부족하다는 의견이 모아졌다.심평원이 밝힌 글로벌 가이드라인에 따르면 응고인자에 대한 항체가 있는 중증 혈우병 A 환자에게 면역관용요법을 시행할 경우 항체 제거 성공률은 70-80% 수준이다.중심조는 "건강보험 요양급여비용 인정여부는 현행 고시를 기준으로 의약학적 타당성을 검토하여 결정하는 것"이라며 "현행 기준으로도 환자의 선택권과 의료진의 진료 자율권을 보장되고 있으며, 헴리브라를 급여로 투여 받을 수 있는 여지는 충분히 있다"고 설명했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 보건당국이 요양기관을 대상으로 리베이트 관련 약사법 위반 제약회사의 급여 및 비급여 약제 품목 처방(조제)내역 조사 협조를 요청하고 나섰다.보건복지부는 최근 요양기관에 공문을 통해 "약가인하 등의 행정처분을 위해 (약사법 위반) 제약사의 의약품 처방내역을 확인하기 위한 조사를 진행하고 있다"며 "조사 결과와 관련한 불이익 조치는 없다"고 안내했다. 다만, 자료를 제출하지 않거나 거짓서류를 제출하는 경우 국민건강보험법 제98조에 따라 요양기관의 업무정지를 명하거나 신빙성 확보를 위해 추가 방문조사를 할 수 있다는 단서 조항을 달고 있어 자료 요청의 강제성을 띄고 있다.이번 조사는 리베이트 약가인하 처분에 대한 소송에서 대법원이 "행정처분을 위한 리베이트 급여 약제에 대한 약가 인하율 산출에 있어 비급여 약제에 대한 리베이트 금액은 제외해 인하율이 과다하게 산정되지 않도록 해야 한다"고 판결한데 따른 것이다.복지부는 대법원의 판결 결과에 따라 비급여 약제 리베이트 금액을 제외한 약가 인하율 산출을 위해 리베이트 제약사의 급여 및 비급여 약제 품목 처방(조제)내역에 대한 조사를 진행 중이다.조사의 주체는 복지부장관으로 건강보험심사평가원이 업무 수행을 지원한다.이번 조사는 리베이트 제약사의 행정처분을 위해 부득이하게 조사명령서 송부 등을 통한 자료제출을 요청을 할 수 있다는 국민건강보험법 제97조제2항에 근거하고 있다.복지부는 "제약사의 급여 및 비급여 약제 품목 처방(조제)내역 자료는 현재 귀 요양기관에서 사용 중인 청구프로그램에서 추출이 가능하다"며 "자료 추출에 어려움이 있는 경우 해당 프로그램 업체에 문의하여 자료 추출 방법, 자료 내려 받기 방법 등에 대해 도움 받으면 된다"고 설명했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 건강보험 정책 수립시 일반 국민들의 의견을 듣고자 ‘건강보험 국민참여위원회’에 참여할 국민위원을 오늘부터 7월 7일까지 모집한다고 밝혔다.국민참여위원회는 2012년에 도입됐으며, 위원들은 일반 국민의 대표로서 건강보험 원리 및 재정 현황, 제도 개선 사항 등 회의 주제와 관련된 사전 설명을 들은 후, 개인의 경험, 생각 등을 서로 공유하고, 자유로운 토론을 통해 회의 안건에 대한 다양한 의견을 제시하게 된다.국민위원은 건강보험 정책에 관심 있는 대한민국 국적의 만 19세 이상 성인이면 누구나 참여 할 수 있으며, 선정기준에 따라 무작위 추첨을 통해 최종 90명을 선발한다.이번에 선발되는 위원은 향후 2년간 국민위원으로 활동하며, 매 회의 개최시 마다 30명씩 번갈아 가며 참여하게 된다.국민위원 모집 신청방법은 국민건강보험공단 홈페이지에서 손쉽게 신청 가능하며, 신청서를 작성하여 이메일, 팩스, 우편으로도 제출 가능하다.최종 선발 결과는 7월 중에 공단 홈페이지를 통해 발표하고, 선발자에게 개별 안내할 예정이며, 기타 자세한 사항은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)에서 확인하거나, 건강보험공단 고객센터(1577-1000) 또는 급여보장실(033-736-3130~2)로 문의하면 된다.건보공단 급여보장실 관계자는 "앞으로도 건강보험 정책 제도 개선 과정에서 일반 국민들의 의사를 반영하여 사회적가치를 실현할 수 있는 절차를 지속적으로 운영해 나갈 것"이라고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 8일 실명예방 치료가 필요한 환우들을 돕기 위해 한국실명예방재단과 연계해 실명예방사업을 후원했다.심평원은 임직원 성금 1500만원과 약시 가림패치 740개(2만6480매)를 한국실명예방재단에 지원했다.성금은 전액 개안 수술비로 지원되며, 가림패치는 약시판정을 받은 10세 미만 아동들에게 지원된다.이외에도 심평원은 희귀난치병 환우 치료비 지원, 보건의료 사회공헌 공모 사업, 강원도 공공의료원 의료비 지원 등 기관 고유의 업무에 맞는 보건의료 특화 사회공헌 활동을 지속적으로 추진하고 있다.김선민 원장은 "우리의 작은 정성으로 실명예방 치료가 절실한 환우들에게 빛과 희망을 드릴 수 있어 기쁘다"며 "앞으로도 보건의료 특화 사회공헌 사업에 앞장서겠다"고 말했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김선민,)은 비대면 방식의 '요양기관 개인정보보호 자율상담봇' 서비스를 5월 1일 오픈해 운영하고 있다고 밝혔다.개인정보 보호 자율규제는 개인정보보호위원회 주관으로 민간분야의 개인정보 보호 활동을 촉진하기 위해 시행된 제도로, 심사평가원은 의료분야 자율규제 전문기관으로 지정되어 국민의 개인정보 보호를 위해 6개 의약단체와 함께 협력하고 있다. 심평원은 개인정보보호 자율점검 표준가이드 제공 및 교육·기술지원, 상담사례집 제작·배포 등 국민의 개인정보를 보호하기 위해 요양기관의 개인정보보호 활동을 지속적으로 지원하고 있다.요양기관 개인정보 자율상담봇」은 요양기관의 개인정보 보호 전담인력이 부족한 현실을 감안해 요양기관 담당자의 편의성과 접근성을 높인 지능형 상담비서 서비스다.자율상담봇은 개인정보 보호 관련 다년간 축적된 지식을 활용해 시공간 제약 없는 사용자 주도형 비대면 상담기능으로 요양기관이 언제든지 편한 시간대에 어디서나 이용 가능한 서비스다.상담내용은 요양기관 개인정보보호 자율점검 표준가이드 46개 항목(개인정보 수집·이용 동의, CCTV 설치 유무 등)에 대한 다(多)빈도 질의응답으로 구성됐다.해당 서비스는 요양기관업무포털시스템(https://biz.hira.or.kr)에 접속 후 요양기관 공동인증서로 로그인해 이용할 수 있다.최동진 정보운영실장은 "포스트 코로나를 대비해 비대면 지능형 상담비서 서비스를 자체 구축했으며, 앞으로도 심평원의 우수한 ICT기술력을 바탕으로 요양기관 개인정보보호 활동에 적극 지원하겠다"고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 뇌기능개선제 '콜린알포세레이트' 성분 의약품 관련 급여환수 재협상 명령이 떨어진 가운데, 사용량-약가연동 협상이 변수로 떠올랐다.보건복지부는 3일 건강보험공단에 6월 4일부터 7월 13일까지 40일 간 58개 제약회사를 대상으로 콜린알포 123품목에 대한 협상을 진행하라고 명령했다.지난해 12월 14일부터 진행된 콜린알포 환수협상은 이번까지 총 4차례 진행되고 있으며, 최종 58개사 123품목이 환수율 합의점을 찾지 못한 상태다.제약업계는 지난 6개월 간 합의점을 찾지 못한 상황에서 다시 열리는 4차 협상의 실효성에 의문을 제기하고 있는 상태다.반면 건보공단은 이번 4차 협상을 최종 단계로 보고, 최종 결렬 시 보건복지부에 급여삭제를 요청하겠다는 강수를 두고 있다.그동안 업무 및 인력 부족으로 건보공단 약가관리실 전부서(제네릭협상부 제외)가 콜린 환수 협상에 투입됐었다면, 이번에는 약가제도기획부가 전담해 협상을 진행하게 된다.약가제도기획부는 과거 신약협상부에서 '키트루다', '옵디보', '스핀라자' 등 고가 항암제를 비롯해 굵직한 협상을 담당했던 이영희 부장이 이끄는 부서다.이 부장은 다양한 신약 협상 경력을 바탕으로 콜린 알포 환수협상을 마무리 하겠다는 계획이다.특히 오는 3분기 사용량-약가연동(Price-volume agreement, PVA) 협상 품목에 복지부와 건보공단을 상대로 집행정지 소송 중인 대형 제약회사의 콜린알포 품목이 포함된 게 환수협상의 변수로 떠올랐다.PVA는 건강보험 재정에 대한 위험을 건보공단과 제약사가 분담하는 방법으로 사용량이 급증한 약제의 경우 건보공단과 협상을 통해 약가가 인하되는 제도를 말한다.특히 지난해 알리코제약, 하나제약, 경보제약 등이 보유한 콜린알포 제제가 PVA '다' 유형(협상에 의하지 않고 등재된 약제 중 2019년도 의약품의 청구금액이 2018년도 청구금액 대비 60% 이상 증가한 경우 또는 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억원)에 해당하면서 약가가 인하된 바 있다.핵심은 이때 이들 제약회사들이 '만약 재평가 등의 결과 허가가 취하되는 경우 해당 제약사는 식약처가 임상시험을 실시토록 한 날로부터 급여목록 삭제일까지의 청구금액 전액을 건보공단에 반환해야 한다'는 계약 조항에 합의했다는데 있다.PVA 협상의 경우 약가인하 뿐 아니라 임상재평가 등 안전성·유효성에 문제면 건보 청구금액 전액을 반환하는 합의서에 사인해야 하기 때문이다.만약 이번에 환수 협상 대상인 대형 제약회사가 최종 결렬을 선언하면 3분기 PVA 협상에서 약가인하와 동시에 청구금액 100%를 반환한다는 합의서에 도장을 찍어야 하는 상황에 놓인다.지난 3차 협상에서 건보공단이 환수율을 건보 청구금액의 50%까지 낮춘 상황에서 PVA 협상 품목을 가진 제약회사들이 어떤 선택을 할지 주목될 수 밖에 없다.

[데일리팜=이혜경 기자] 지난해 우리나라 국민 10명 중 4명인 2285만명이 건강보험으로 치과 외래진료를 이용한 것으로 나타났다.1인당 평균 3.4일 치과를 방문한 것인데, 이 중 31.4%가 잇몸질환으로 치과를 방문했다.건강보험심사평가원(원장 김선민)은 6월 9일 구강보건의 날을 맞아 건강보험 치과 다빈도 질병과 진료행위를 분석한 결과를 발표했다. 치과 내원일수는 10대가 평균 2.5일로 모든 연령대 중 가장 낮았으며, 40대 이상은 치과 내원일수가 3일 이상이었다.외래 다빈도 질병은 치은염 및 치주질환(잇몸질환) 1627만명(31.4%), 치아우식(충치) 613만명(11.8%), 치수 및 근단주위조직의 질환(치수염) 389만명(7.5%) 순이었다.1인당 내원일수는 잇몸질환 2.1일, 충치 1.7일, 치수염 3.3일이었다.연령대별 다빈도 질병을 살펴보면, 19세 이하에서는 치아우식(26.3%), 치아의 발육 및 맹출 장애(20.0%) 순이었고, 20~50대는 치은염 및 치주질환(35.0%), 치아우식(9.1%) 순이었고, 60대 이상은 치은염 및 치주질환(36.1%), 치수 및 근단주위조직의 질환(10.1%) 순이었다.우리나라 9세 이하 어린이 10명 중 4명 가량(36.5%)인 145만명이 치아우식(충치)으로 치과 진료를 받았고, 10대는 10명 중 2명 가량(18.4%)인 88만명이 치과 진료를 받았다.충치 치료(떼우기)는 5~9세 어린이의 38.6%인 89만명이 1인당 2.7회 받았으며, 12세 이하에게 건강보험 적용되는 광중합형 복합레진 충전은 12세 이하 어린이의 12.5%인 67만명이 시술을 받았다. 치아 홈메우기인 치면열구전색술은 19세 이하의 7.0%인 61만명이 시술을 받았으며, 특히 5~9세에서는 15.1%인 35만명이 시술을 받았다.치은염 및 치주질환(잇몸질환)은 20대부터 급격히 증가하여 20대 환자수가 231만명으로 10대 81만 명의 2.9배였으며, 50대 환자수가 344만명으로 가장 많았다.치은염 및 치주질환(잇몸질환)과 관련 있는 스케일링(치석제거)은 전 국민의 25.9%인 1343만명이 시술받았다.스케일링 시술의 연령대별 환자비율(인구대비 환자수)은 20대가 33.1%, 50대가 32.1%, 30대가 31.2% 순이었다.치아 및 지지구조의 기타 장애의 60대 환자수는 60대 전체의 7.6%인 51만명이었고, 이는 50대 환자수 12만명의 4.4배였다.치아 및 지지구조의 기타 장애와 관련 있는 임플란트는 65~69세의 12.4%인 35만명이 시술을 받았으며, 틀니는 75세 이상의 4.2%인 15만명이 시술을 받았다.이소영 급여정보분석실장은 “심평원이 구강보건의 날을 맞아 분석한 치과 진료 통계를 참고하여 소중한 치아를 건강하게 오랫동안 가꿀 수 있길 바란다"고 말했다.또한 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)에서 치과 관련 비급여진료비를 기관별, 지역별, 주제별 등으로 확인할 수 있으니 참고할 수 있다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 뇌졸중 영역 자율형 분석심사 선도사업 참여 의료기관을 8일부터 18일까지 모집한다.자율형 분석심사는 현행 제한된 기준을 심사하는 방식에서 탈피하여 진료비 심사 및 의료 질 관리 수준이 높은 종합병원급 이상 요양기관을 대상으로 의학적 근거기반 진료의 전문성과 자율성을 보장하는 제도다,.이번 공모는 초기 적극적인 치료를 통해 합병증을 최소화 할 수 있는 중증질환인 뇌졸중 영역 대상이다.이 선도사업은 정부의 건강보험 보장성 강화 대책에 따른 정책 방향에 맞춰 새로운 심사·평가체계 개편의 시범 적용을 위해 추진된다.선도사업 대상기관은 의료기관평가 인증원의 인증기관으로 급성기 뇌졸중 적정성 평가 1등급 또는 권역심뇌혈관센터로 지정된 상급종합병원 및 종합병원이며, 참여하고자 하는 기관은 참여 신청서 등을 18일 오후 6시까지 제출하면 된다.기관 선정은 신청 기관의 제출 자료를 고려해 승인할 계획이며, 승인 기관은 오는 7월부터 선도사업에 참여한다.박영희 심사평가혁신실장은 "자율형 분석심사 선도사업을 통해 다양한 환자 특성을 반영한 근거 기반 자율 진료를 보장함으로써 보다 나은 국민 건강의 향상을 기대한다"고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험공단(이사장 김용익)은 7일 한국한부모가족복지시설협회에서 사회적 소외계층인 한부모 가족의 학습 및 취업교육 프로그램 등을 지원하는 건강보험 희망풍선 기증식을 진행했다고 밝혔다. 건강보험 희망풍선은 한부모에게 폭넓은 직업 선택의 기회를 제공하는 교육비 지원, 자녀를 위한 학습 프로그램 수강비 및 건강한 가족의 모습을 담기 위한 성장앨범 제작비 지원 등 수요자 중심의 맞춤형 사회공헌 프로젝트로 올해는 전국 10개소 한부모가족복지시설을 대상으로 진행된다.2016년부터 공단 임직원의 기부금으로 지원된 건강보험 희망풍선은 강원도 춘천시 요셉의 집(1호점) 지원대상 전원이 네일아트, 바리스타 자격증 등 취득한 것을 시작으로, 2020년까지 총 25개 시설의 212명을 지원했다.올해는 전국 10개 시설이 선정되어 79세대의 한부모 및 자녀가 프로그램에 참여할 예정이다.건보공단 관계자는 "한부모의 자립 지원을 통해 희망을 잃지 않고 살아갈 수 있는 기반을 조성하고, 자녀들의 성장과정을 담은 앨범 제작으로 가족에게 뜻깊은 추억을 만들어 주는 등 사회적으로 소외된 이들이 생활 속 안정을 찾을 수 있도록 지속적인 지원을 할 계획"이라고 밝혔다.