[데일리팜=이혜경 기자] 의료비를 더 낸 요양병원 환자 10명 중 6명이 본인부담상한제 혜택을 받았다.건강보험 보장성 강화 정책으로 요양병원의 사회적 입원 현상이 심화되는 가운데, 요양병원을 포함한 본인부담상한제 전반에 대한 재정 누수 점검이 필요하다는 국회 지적이 나왔다.국회 보건복지위원회 김승희 의원(자유한국당)은 4일 건강보험공단로부터 받은 '2018 본인부담상한제 수급자의 요양병원 현황' 자료를 공개했다. 본인부담상한제는 연간 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외)의 총액이 개인별 상한금액(2018년기준 80~523만원)을 초과하는 경우, 초과금액을 건보공단이 부담하는 제도다.6년 동안 본인부담상한제 수급자 환급금액에 6조 8,573억원의 건보 재정이 투입되었으며, 이 중 45%인 3조 813억원이 요양병원에서 발생했다.본인부담금 상한제 수급자의 병원종별 현황을 살펴보면, 2013년부터 2018년까지 요양병원 환자의 본인부담 환급액이 큰 폭으로 증가하고 있는 것으로 나타났다.건보공단이 제출자료한 따르면, 2013년 3531억원이었던 요양병원 환자 환급금액은 2014년 4350억원, 2015년 4933억원, 2016년 4866억원, 2017년 6345억원이었다가, 2018년 6788억원으로 전년 대비 6.6% 증가했다.요양병원은 2008년 690개에서 2019년 1558개로 2.3배가량 증가했고, 같은 기간 병상수는 7만6608병상에서 30만1296병상으로 약 4배 늘어난 것으로 나타났다.요양병원에 입원한 전체 환자 대비 상한제 환급자 수가 63.7%에 육박하는 것으로 나타났다.2013년 상한제 환급자 비율이 39.6%에 불과했으나, 2014년 54.5%, 2015년 60.1%, 2016년 64.4%, 2017년 60%, 2018년 63.7%를 기록했다.김승희 의원은 "문재인 정부의 건강보험 보장성 강화 정책으로 인해 요양병원의 사회적 입원 현상이 심화되고 있다"며 "건강보험 적자가 악화되고 있는 만큼, 요양병원을 포함해 본인부담 상한제 전반에 대한 재정 누수 점검이 필요하다"고 강조했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 강원지역 대학 정보통신 관련학과 학생(7개 대학 25명)을 대상으로 지난달 26일부터 30일까지 정보화교육 과정을 운영했다. 이번 교육과정은 심사평가원이 보유한 정보통신 시스템과 관련한 교육과 체험을 통해 이론과 실무를 겸비한 미래의 핵심인재 양성을 위해 진행됐으며 ▲심사평가원 ICT 시스템 소개 ▲ R을 이용한 데이터시각화 실습 ▲빅데이터를 활용한 예측모델 분석·실습 등 현장 중심의 실무 내용으로 이뤄졌다.심사평가원은 교육 외에도 ▲채용절차 소개 ▲심사평가원 재직 직원과의 대화의 시간 등을 운영하여 대학생들이 심사평가원 업무를 이해하고 취업에 실질적으로 도움이 될 수 있도록 했다. 지난해 8월부터 진행된 정보화교육은 심사평가원과 업무 협약을 맺은 가톨릭관동대, 강릉원주대, 강원대, 상지대, 연세대(미래캠퍼스), 한라대, 한림대 등 강원지역 대학생을 대상으로 실시하고 있으며, 총 4회에 걸쳐 103명의 수료생을 배출했다.김승택 원장은 "강원지역 대표 공공공기관으로서 지역 인재들의 성장을 적극 지원할 것이며, 앞으로도 사회적 가치 창출과 지역인재 육성에 최선을 다할 것"이라고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 의약품 사용량이 늘어 예상 청구액이 증가한 81개 품목의 약가가 인하됐다.건강보험공단(이사장 김용익)은 최근 사용량-약가 연동 '유형 다'에 해당하는 의약품을 대상으로 약가협상을 진행, 전체 23개 제약사 81품목에 대한 약가를 인하했다고 밝혔다.이번 사용량-연동 협상으로 건보공단 측이 이야기 하는 재정된 절감은 173억원이다.유형 다는 협상하지 않고 등재된 2만186품목의 급여의약품 중▲전년 대비 청구액이 60% 이상 증가했거나 ▲청구액이 10%이상 증가하면서, 그 증가액이 50억원 이상을 대상이 되면 1년에 한번 모니터링을 통해 협상을 통한 약가인하 대상이 된다.건보공단은 유형 다에 해당하는 81개 의약품을 대상으로 60일 동안 해당 제약사와 약가협상을 진행했으며, 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 이달 1일부터 일괄적으로 약가인하가 이뤄졌다고 밝혔다.유형 다 협상에서는 23개 제약사, 29개 동일제품군, 81개 품목이 협상약제로 선정됐으며, 건보공단은 약가인하에 따른 건강보험 재정절감액은 2018년 84억원에서 2배 증가한 173억원으로 예상된다고 했다.강청희 급여상임이사는 "유형 다 사용량-약가 연동 제도는 협상 등재 약제 외의 모든 급여의약품을 대상으로 초과된 약품비를 모니터링 하면서 약가협상의 제도권 안으로 들이는 대표적인 사후관리제도"라고 밝혔다.강 이사는 "앞으로 제약사와의 유기적인 소통과 협력, 제도 개선 등을 통해 약가사후관리 기능을 강화하고 선제적인 약품비 지출 관리에 더욱 노력하겠다"고 덧붙였다.한편 사용량-약가 연동 협상 제도는 의약품 사용량에 대한 관리기전으로서 건강보험 재정에 대한 위험을 공단과 업체가 분담하고 약제비 지출의 합리성 추구를 목적으로 약제 특성에 따라 '유형 가, 나, 다'로 구분해 관리하고 있다.유형 가는 공단과 약가협상, 예상청구금액 협상, 약가 인상 조정 협상, 사용범위 확대 협상 등에 의해 합의된 예상청구액이 있는 동일제품군 청구액이 예상청구액보다 30% 이상 증가한 경우에 해당한다.유형 나는 유형 가 협상을 거쳤거나 유형 가 협상을 하지 않고 최초 등재일부터 4년이 지난 동일제품군의 경우 종전 유형가 분석대상 기간 종료일 다음날부터 매 1년마다 전년도 청구액보다 60%이상 증가 또는 10%이상·50억원 이상인 경우 대상이 된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 비정형 용혈성 요독 증후군(aHUS, atypical Hemolytic Uremic Syndrome) 환자에 대한 솔리리스 사전승인 신청 7건 중 4건에 대한 급여사용이 인정됐다.건강보험심사평가원(원장 김승택)은 지난 7월 진료심사평가위원회에서 심의한 솔리리스 요양급여대상 인정여부 사례를 공개했다.3일 자료를 보면, 지난 7월 사전승인 신청은 모두 7건 접수됐고, 이 중 승인은 4건이었다. 나머지 3건에 대해선 불승인 결정이 났다.심평원은 사전심의제도에 따라 솔리리스 사용 전 요양기관으로부터 사전승인 신청을 받고 있으며, 승인 결정을 받은 요양기관은 60일 이내 환자에게 솔리리스를 투여해야 한다.◆솔리리스 사전승인 인정 사례=한 요양기관은 2017년 3월 혈소판 감소증, 급성 신부전, 혈전성 미세혈관병증 소견으로 입원했다가 호전해 퇴원한 환자가 2019년 7월 혈소판 감소증 및 급성 신부전 소견으로 재입원 후 aHUS 의심을 보이자 솔리리스 사전승인을 신청했다.심평원이 진료기록을 확인한 결과, 이 환자가 aHUS 재발 소견을 보였고, 가족력이 확인되면서 급여 제외대상에 해당하지 않아 급여 신청을 승인했다. 단 유전자 검사결과 및 치료효과 확인을 위해 투여 후 1개월 시점의 모니터링 보고서를 제출해야 한다.다른 요양기관은 재생불량성 빈혈/골수 형성 이상증후군으로 동종 조혈모세포 이식을 시행한 15세 남자 환자에게서 혈전성 미세혈관병증 발생되자, 허가초과 약제 비급여 사용 신청 후 솔리리스를 투여하던 중 aHUS 소견으로 급여 사용을 신청했다.심평원은 "투여대상에 부합하며 조혈모세포 이식 후 CFI mutation이 확인돼 급여를 인정한다"며 "1개월 후 모니터링 보고서를 통해 지속투여 여부를 결정하겠다"고 심의했다.또 다른 요양기관은 ITP 상병으로 면역억제제 치료 중 용혈성 빈혈 소견과 혈소판 감소증 및 신장 기능 저하로 내원해 입원한 46세 남자 환자에게서 aHUS 의심소견(ADAMTS-13 활성도 102%)이 발견됐다고 사전승인을 요청했다.심평원은 급여사용을 인정하면서, 혈소판 감소증이 심한 만큼 혈청학적 검사 추가 시행을 권장하고, 1개월 시점의 모니터링 보고서를 제출토록 했다.기저질환 없던 환자가 치루 수술 후 발생한 구역, 구토, 설사를 주호소로 내원하여 시행한 검사에서 혈소판 감소증, 미세혈관병증 용혈성 빈혈, 급성 신기능 저하 소견 관찰된 36세 여자환자에 대해서도 솔리리스 사전승인 요청이 받아들여졌다.◆솔리리스 사전승인 불승인 사례=혈변(melena) 양상의 설사로 내원 후 혈소판 감소증, 급성 신부전, 미세혈관병증 용혈성 빈혈 소견을 보인 23세 남자환자에 대한 솔리리스 사전승인 신청은 'Anti-ENA antibody' 양성 소견과 급여 제외대상인 자가면역으로 인한 혈관염 또는 감염으로 인한 혈전미세혈관병증에 해당한다고 불승인 결정이 났다.한 요양기관이 급성 골수성 백혈병으로 동종 반일치 조혈모 세포 이식 시행 후 혈소판 감소증, 미세혈관병증 용혈성 빈혈, 급성 신기능 저하 소견이 관찰된 65세 여자 환자에게 솔리리스를 급여사용하겠다고 신청했지만, 조혈모세포 이식 후 혈전미세혈관병증은 급여 제외대상으로 최종 불승인 됐다.당뇨병성 신장질환으로 인한 만성 신부전 환자로 루센티스주와 아일리아주를 투약후 미세혈관병증 용혈성 빈혈 소견 및 신기능이 악화된 56세 여자환자의 경우, CFH, CFHR2의 유전자 변이가 확인됐으나 혈소판 수가 해당 요양기관의 정상 하한치 미만으로 급여를 인정받지 못했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 한국출판문화산업진흥원으로부터 2019년 오디오북 체험공간 '소리내음' 운영기관으로 선정돼 오늘(3일)부터 본부 지하 1층 전문도서관에서 오디오북 체험운영을 시작했다고 밝혔다.건보공단 전문도서관은 지난 4월 치매극복 선도도서관 지정에 이어, 건강 관련 전문자료의 제공과 독서 문화 활성화에 대한 적극적인 노력, 지역주민들의 접근이 용이한 점 등을 인정받아 지정받게 됐다.이번 오디오북 체험공간 운영에 따라, 한국출판문화산업진흥원은 건보공단에 샘플 오디오북 100종과 태블릿 pc, 키오스크 단말기 등을 무상으로 지원했다.건보공단 전문도서관은 2016년 개관이후 건강보험 전문서적 뿐만 아니라 단행본, 학위논문 등 약 4만여 권의 장서를 보유하고 있고 주말ㅜ 공휴일을 제외한 평일 오전 9시부터 오후 6시까지 이용할 수 있다.건보공단 전문도서관은 원주 시민 누구나 도서관을 직접 방문하여 자유롭게 도서를 열람 할 수 있다.

[데일리팜=이혜경 기자] 이달부터 동일 요양기관이 같은 환자에게 졸피뎀 등 돌일성분 향정신성 약물을 6개월 간 214일 초과 처방하면 자동 삭감된다.건강보험심사평가원은 지난해 9월 사전 안내를 실시한 '향정신성 약물 오남용 관리를 위한 처방일수 심사 강화'를 이번달 심사분부터 실제 적용한다고 밝혔다.이달부터 올바른 사용을 통한 환자안전 투약과 오남용 방지를 위해, '동일성분 의약품 중복처방 관리에 관한기준'에 따라 동일요양기관에서 같은 환자의 6개월 간 향정신성 약물의 처방일수에 대해 전산심사를 추가 적용한 것이다.전산심사 대상성분은 알프라졸람, 브로마제팜, 클로랄 하이드레이트, 클로르디아제폭시드, 클로바잠, 클로라제페이트 클로티아제팜, 디아제팜, 에칠 로플라제페이트, 에티졸람, 플루니트라제팜, 로라제팜, 멕사졸람, 미다졸람, 트리아졸람, 졸피뎀 등이다.구체적으로 추가되는 전산심사는 '동일 요양기관에서 같은 환자에게 6개월 동안 동일성분 의약품의 투약일수를 214일 초과할 경우'에 해당한다.다만 ▲환자가 장기출장이나 여행으로 인해 의약품이 소진되기 전 처방을 받아야 하는 경우 ▲의약품 부작용, 용량 조절 등으로 약제 변경이 불가피하거나, 파우더 형태의 조제 등으로 인해 기준 처방의약품 중 특정 성분만 별도 처방할 수 없는 경우 ▲항암제 투여 중인 환자이거나, 소아환자로서 구토로 인해 약 복용 중 약제가 소실된 경우 등 환자의 귀책사유 없이 약제가 소실·변질된 경우 등은 예외적으로 처방 가능하다.한편 심평원은 그동안 졸피뎀 성분 등 향정신성 약물(경구용)을 대상으로 '향정신성 약물 고시'에 따라 1회 처방 시 투여일수에 대해 전산심사를 진행하고 있다.고시에 따라 향정약 1회 처방 시 인정 가능한 투여일수는 30일로, 말기환자와 중증 신체장애를 가진 환자 등과 선원, 장기출장, 여행 등으로 인해 장기처방이 불가피한 경우 1회 처방 시 최대 90일까지 인정하고 있다.

김원종 위원장 [데일리팜=이혜경 기자] 바른미래당이 내년 총선을 대비해 보건·의료·복지에 대한 전략을 세웠다. 문재인 정부의 보장성 강화 정책 제도가 보험자, 공급자, 사용자 간 불신과 지속가능성에 대한 위기를 조장한다는 논리하에 패러다임 전환형 대안을 제시한 것이다.김원종 바른미래연구원 사회정책연구위원회 위원장(보건복지부 전 국장)과 홍경준 바른미래연구원장(성균관대 사회복지학과 교수)는 최근 전문기자협의회와 '바른미래연구원 보건의료 총선 전략 간담회'를 진행했다.바미연 사회정책연구위원회는 문재인 정부의 사회보장제도가 구조 개편 사업 없이 기존 시스템 위애 살포식 재원투자에 몰두하고 있다고 지적했다. 특히 2022년까지 모든 비급여의 단계별 급여화, 건강보험 부담액 상한관리, 재난적 의료비 지원 확대 등을 목표로 30조6000억원을 투입하는 재정규모를 문제 삼았다.유례없는 저출산과 인구고령화 추세로 건보 재정의 지속가능성을 악화시킬 수 있을 뿐 아니라, 만성퇴행성 질환으로의 질병패턴 변화가 저효율·고부담 의료시스템화로 바뀔 개연성이 농후하다는 지적이다.이 같은 '지속가능성 위기+저성과+불신구조'를 해결하는 방법으로 바미연은 ▲한국형 ACO 제도 ▲소비자 직접 지불방식 등의 도입이 필요하다고 했다.ACO(Accountable Care Organization) 제도는 미국에서 지난 2010년 도입한 것으로, 복수의 의사와 병원, 헬스케어 제공자 등으로 구성된 네트워크에서 메디케어 가입자에게 통합진료 제공 및 불필요한 의료서비스 감소를 통해 비용절감과 질 향상을 목표로 하는 것을 말한다.바미연은 ACO 제도를 한국형으로 도입해야 한다고 주장했는데, 지역 내 의료기관 네트워크를 구성하고 정부가 의료비 사용액을 총액으로 지급하는 총액예산제를 대안으로 내놓았다.우리나라 건강보험이 보험료 납부주체(국민, 기업)와 관리주체(정부, 건강보험공단), 사용주체(공급자)로 구성되면서 상호불신구조가 만연하고 급여 지급 기준도 성과보다 투입과 과정 위주로 중복진료, 과잉진료가 만연하다는 주장하에 이 같은 대안책이 마련된 것이다.바미연은 "네트워크 내 진료기록을 공유하고 정보유통을 통해 중복검사, 처방을 억제해 신속한 처리가 가능해질 것"이라며 , 환자별로 직전 3개년도 의료비 사용액을 기본으로 산정해 총액 내에서 네트워크에 배분하고 재정절감분은 성과급으로 보상하는 한국형 ACO 제도가 필요하다"고 했다.지불방식 제도 개선과 관련해선 장애인과 취학전 아동에 대해 초점을 맞췄다.장애인 분야에 '개인별 예산제도'를 도입해 다양한 장애인지원사업을 그룹핑하고 그룹별 서비스 이용한도를 설정, 한도내에서 소비자가 자유롭게 조정해 이용할 수 있도록 하자는 계획이다.또 취학전 아동에 대한 ‘통합발달바우처제도’를 도입, 아동양육수당과 보육료, 유아학비 등을 지원할 수 있는 제도를 도입해야 한다는 입장이다.바미연은 올해 하반기 내 국내 사회보장 패러다임 전환형 과제에 대한 집중 연구와 정책토론회를 열고 실질적인 정책대안을 제시할 예정이다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험 보장성 강화 정책(일명 문재인케어)이 완료된 다음해에도 건보공단은 10조원 이상의 적립금을 유지할 수 있다는 계획안을 내놓았다.중장기 재무전망 상 급격한 고령화와 건강보험 보장성 확대 계획 등으로 부채비율이 증가(2019년 74.2%→2023년 132.9%) 할 것으로 보이지만, 건보공단의 부채는 현금흐름 상 지출과는 무관한 보험급여충당부채가 대부분으로 재무위험의 가능성은 높지 않다는 것이다. 건강보험공단(이사장 김용익)은 건강보험 종합계획과 보장성 강화 정책을 반영, 재무전망과 재정건전화 자구노력 등을 담은 '2019~2023년 중장기 재무관리계획'을 수립했다고 2일 밝혔다.항목별 재무 전망을 살펴보면, 자산은 현금 및 금융자산이 감소해 2019년 30조9000억원에서 2023년 29조3000억원으로 감소하게 된다.부채는 보험급여비 증가와 이로 인한 충당부채 증가 영향으로 2019년 13조2000억원에서 2023년 16조7000억원으로 증가하면서 부채비율은 같은 기간 74.2%에서 132.9%까지 증가한다.충당부채는 지출 원인(진료)이 발생했으나 연도말까지 현금지급(청구& 8231;지급)이 안 된 경우, 미래 지급할 급여비를 추정해 결산에 부채로 반영한 것을 의미한다.건보공단은 지난 7년 동안(2011~2017년) 20조원의 적립금(준비금)을 보유하게 됐고, 정부는 적정수준의 보험료 인상(평균 3.2%)과 정부지원금 확대, 적립금 중 일부를 사용한 보장성 확대 계획을 지난 2017년 8월 발표했다.정부 계획에 따라 향후 5년간 적립금을 활용해 보장성을 확대하게 되면, 자산은 감소하고 부채는 증가하게 된다.건보공단은 "이는 계획된 범위 내의 변동"이라며 "적립금 사용에 따른 부채의 증가는 국민의 부담으로 이어지기 보다는 오히려 적립금 사용금액 만큼 보장성이 확대되어 국민의 의료비 부담을 낮추는 것"이라고 설명했다.또 2023년 이후에도 수입기반 확대 및 지출효율화 등을 통해 10조원 이상의 적립금을 보유, 재무건전성을 유지해나갈 계획이라고 강조했다.한편 이번에 수립한 중장기 재무관리계획은 지난 5월 1일 건강보험 종합계획 발표 이후 결정된 정책변수 등을 반영해 수립한 계획이다.