이른바 '문재인 케어'와 함께 향후 국민건강보험 보장성을 획기적으로 끌어올릴 국민건강보험 종합계획이 사실상 확정됐다. 관련 고시개정만 진행되면 모든 절차가 끝난다.보건복지부는 이번 종합계획안이 건강보험정책심의위원회 심의를 최종 통과해 내일(5월 1일)자로 확정, 관보에 고시될 예정이라고 밝혔다.이번 종합계획 추진방향은 앞서 발표된 내용에서 큰 틀의 변화는 없다. 그간 제약계를 긴장시켜온 기등재약 재평가와 급여 퇴출기전, 계단식 약가제 부활과 해외약가 비교 기전 도입 등 약가와 관련한 방안은 예고한 대로 시행된다.이 밖에도 본인부담 전체 상한액은 연소득 10% 수준으로 조정되고 사무장병원·면허대여약국 적발에 더욱 고삐를 죈다.의약품 보장성강화정부는 의약품 정책에 있어 선별등재 방식을 유지하면서 보장성을 강화할 방침이다. 먼저 등재비급여의 경우 사회적 임상적 요구도가 큰 의약품의 건강보험 적용을 확대하고, 이를 뒷받침하기 위한 제도 개편도 함께 추진한다.희귀질환치료제 등 접근성이 요구되는 약제에 대해 허가-평가 연계제도를 활성화 하고 급여 적용 가격을 유연하게 검토하는 한편, 건강보험공단과의 협상기간 단축 등도 추진한다. 희귀약의 경우 2016년부터 적용이 가능했지만 그간 실제로 신청한 사례는 없었다. 이와 함께 항암제 등 중중질환 치료제의 접근성도 강화된다. 사회적 임상적 요구나 비용효과성, 국민수용도, 재정여건 등을 종합적으로 고려해 급여화가 진행될 예정이다.건강보험 인정범위가 제한된 급여 의약품 중 사회적 요구가 높은 의약품 중심으로 단계적으로 건강보험 급여화를 진행하는 기준비급여 사업도 진행된다. 이를 위해 정부는 우선 건강보험 급여화를 검토하고, 급여화가 어려운 경우 선별급여 적용 여부, 본인부담율을 높여(차등) 급여를 적용한다.구체적으로는 본인부담율(급여) 30%(암 5%, 희귀질환 10%), 선별급여는 50, 80%(암·희귀질환 30, 50%) 수준으로 끌어올린다. 사업은 행위 치료재료 급여화 우선순위에 맞춰 추진하되, 항암제는 오는 2020년, 일반 약제는 2022년까지 단계적으로 검토할 계획이다.보험급여 재평가를 통한 급여체계 정비 강화의약품 허가를 위한 임상 시험 환경과 실제 치료 환경이 달라(환자 질병 상태, 기저질환 유무 등) 임상 시험에서 도출된 의약품 효과가 낮아질 수 있다는 지적에 따라 임상 효능과 재정 영향, 계약 이행사항 등을 포함하는 종합적인 약제 재평가 제도를 도입한다. 정부는 올해 개선방안을 마련해 2020년 시범사업을 본격 시작할 계획이다.사업은 의약품 특성에 따른 다양한 등재 유형별로 평가방식 차등화 해서 단계적으로 적용된다. 선별급여, 고가·중증질환 치료제, 조건부 허가 약제와 임상적 유용성이 당초 기대(예상)에 비해 떨어지거나 평가면제 등을 받은 약제부터 우선 검토된다.퇴출 기전도 마련된다. 현재는 생산실적(연 1회)이나 청구실적(반기 1회)이 없는 의약품만 등재 목록에서 삭제할 수 있다. 이에 정부는 재평가 결과를 기초로 약제 가격 급여기준 조정, 건강보험 급여 유지 여부를 결정하는 등 후속조치를 할 예정이다.새 급여약제 재평가 방안(데일리팜 구성). 약제비 적정 관리보장성 강화로 치솟는 약품비를 합리적으로 관리하기 위해 사용량을 점검한다. 정부는 올해부터 처방조제 약품비절감 장려금 사업과 그린처방의원 지정 등 현재 명맥만 유지되고 있는 제도를 개선하고, 올해부터 내년까지 해외 약제비 관리 현황 등을 참고해 예측 가능한 적정 약제비 관리 방안을 연구하고 2021년 도입을 추진할 계획이다.제네릭 약가개편도 이 영역에 포함됐다. 발사르탄 사태 해결 방안으로 강구된 기전으로서, 정부는 식품의약품안전처 허가제도와 연계해 제네릭 의약품의 가격산정 체계 개편방안을 올해 안으로 마련한다.특히 정부는 오는 2020년부터 기등재 제네릭 약가 수준을 약제군 별(만성질환, 노인성 질환 등)로 약가 수준을 해외와 비교해 정기적으로 조정하는 기전을 적용할 방침이다.이와 함께 현재 약제비 지출 구조 분석을 바탕으로 약제 건강보험 급여 적용에 대한 중장기 전략을 수립하고 지출구조를 개선한다.복지부는 약제 재평가 결과와 연동해 조정·절감된 건강보험 재정은 사회적 요구도가 높은 중증·희귀질환 의약품의 보장성 강화 재원으로 활용할 계획이다.가입자의 합리적 의료이용 지원가입자, 즉 환자가 합리적으로 의료 서비스를 이용할 수 있도록 본인부담 차등제도를 개선한다. 정부는 2020년까지 경증질환은 높이고, 중증질환은 낮추는 방향으로 법정본인부담 체계를 개선하는 한편, 의료전달체계 개편 등과 연계해 실효성 있는 제도 개선 방안을 마련하기로 했다.이를 위해 복지부는 올해 의료 이용 제공에 미치는 영향, 타 제도와의 관계 등 운영평가를 실시하고, 대상질환 항목 적용방식 등을 종합적으로 검토할 방침이다.복지부는 2020년 극단적인 과다·과소 의료이용에 대한 급여기준과 과다(과소)이용 컨설팅 서비스를 연계해 관리체계를 마련한다. 낮은 본인부담으로 의료필요 대비 과다의료이용 가능성이 존재하는 차상위 본인부담 경감 대상자부터 시범적으로 실시하고, 단계적으로 확대해 나간다.새 약품비 적정 관리방안(데일리팜 구성). 보완적 의료비 지원 내실화정부는 지난해 7월 시행한 보험료 부과체계 1단계 개편 사항을 반영해 연내 전체 본인부담금 상한액을 연소득 10% 수준으로 조정하는 등 형평성을 제고할 방침이다. 또한 오는 2021년부터 2022년까지 부과체계 2단계 개편에 맞춰 본인부담 상한제 적용기준 마련을 위한 연구를 실시하고 의견수렴 등을 거쳐 개선방안 마련할 방침이다.상한제 재정 소요와, 각 소득구간별 상한액 수준 등은 향후 종합적으로 검토할 계획이며, 오는 2020년 의료비 부담 능력, 도덕적 해이 방지 등을 고려한 본인부담상한제의 합리적인 적용방안 연구도 진행한다.재난적의료비 지원도 강화된다. 정부는 지원효과 모니터링 등을 통해 소득 수준과 의료비 발생 규모별 지원 차등화, 상한 조정 등 지원기준을 정비한다. 또 연내 병원 환자지원팀을 통한 위기가구 발굴 지원과 연계하고 홍보도 강화할 방침이다.각종 의료지원 현황, 비급여 규모 변화 등을 감안해 의료비 지원사업 간 연계 통합방안 검토 연구를 연내 진행해 2020년 추진한다. 대상은 암환자·장애인·희귀난치성 유전질환자 지원, 긴급복지(의료비) 등 9개 사업이 우선 검토 대상이다. 비급여 중심인 재난적의료비 지원의 역할 정립과 법정본인부담 산정특례, 본인부담상한제 등과의 정합성 등도 종합적으로 검토한다.보험급여 사후관리 강화정부는 재정관리 차원에서 요양기관 자율점검제 효과를 2020년 분석하고, 2021년 적용 항목과 기관을 단계적으로 확대할 계획이다.심사체계 개편 등 정책 변화에 따라 부당청구 유형을 정비하고, 거짓청구 등에 대한 계도와 현지조사도 강화한다. 자율점검 등 제도를 악용하는 부당청구 요양기관에 대해서는 제재 강화를 검토하고 부당청구 금액 등을 고려해 현지조사 등이 이뤄지도록 관련 기준을 합리적으로 개선할 방침이다.사무장병원과 면대약국 적발도 강화한다. 정부는 사무장병원 체납 처분시 독촉절차를 생략하고, 조사거부 기관에 대한 처벌근거를 마련하는 등 환수액 징수와 면대 등 불법 개설 약국 적발체계를 강화할 계획이다.복지부는 보장성강화 과제는 모니터링을 통해 지속관리하는 한편 시행계획 수립 과정에서 필요할 경우 추진일정이나 조정 등을 반영하고, 올해 하반기부터 중간점검을 실시하기로 했다. NEWSAD

혈우병A 항체환자에게 일정기간 지속적으로 혈액응고인자를 주입해 면역관용을 유도하는 '면역관용요법' 사전심의 통과율이 50%에 불과했다.건강보험심사평가원은 25일 '3월 진료심사평가위원회 심의사례'를 공개하면서, 1분기에 사전승인 신청이 들어온 면역관용요법의 경우 2건 중 1건만 승인이 이뤄졌다고 밝혔다.심의 사례를 보면, 혈우병A 진단 이후 항체가 발견된 A환아(1세·남)는 이뮤네이트주 100IU/Kg를 격일투여 예정이었으나, 과거항체(최초항체 2018.12.5. 3.99BU/ml, 최고항체 2019.1.21. 9.22BU/ml)가 10BU/ML을 초과하지 않았고 항체 발견 후 1년이 경과하지 않아 승인이 이뤄지지 않았다.심평원은 "이 환아에게서 심각한 출혈력이 확인되지 않는 등 면역관용요법 요양급여 적용기준에 부합하지 않아 불승인했다"고 밝혔다.반면 B환아는 (1세·남) 혈우병를 진단받고 최초 항체가 17.27BU/ml(2018. 3. 5.), 최고 항체가 65BU/ml(2018. 4. 21.), 최근 항체가 10.4BU/ml(2-19. 2. 25.)이고, 주요 출혈 빈도는 연평균 20회로 나타나면서 승인이 이뤄졌따.심평원은 "요양기관에서 면역관용요법은 면역조정(경구 스테로이드) 과 함께 이뮤네이트주 100 IU/kg/dose를 격일 투여할 계획을 밝혔다"며 "과거 항체가 10BU/ml를 초과하였다가 최근 항체가 10BU/ml 가까이 감소한 상태로 경구 스테로이드를 투여할 예정이고, 항체 발견 후 1년경과 5년 이내로 급여가 인정된다"고 밝혔다.면역관용요법 요양급여 적용 기준을 보면 ▲면역관용요법 시행 시 가장 효과가 좋을 것으로 예상되는 환자(historical titer가 10BU/ml를 초과하였다가 최근 1개월 내 10BU/ml 미만으로 된 경우)와 antibody detection 후 1년경과 5년 이내 ▲뇌출혈의 병력이 있는 환자 ▲평균이상의 잦은 출혈이 있는 환자 등의 한해 1인 1회 면역관용요법을 인정한다.이밖에 3월 심의사례인 심실 보조장치 치료술(VAD1)) 실시기관 승인 및 요양급여대상 인정여부와 조혈모세포이식 요양급여대상 인정여부 등의 세부 내용은 심평원 홈페이지와 요양기관업무포털에서 조회할 수 있다.

강청희 급여상임이사내달 2일부터 2020년도 요양급여비용을 정할 환산지수 수가협상이 본격화된다.5월 한달 동안 진행되는 수가협상의 하이라이트는 종료일인 5월 31일로, '벤딩(bending)'이 공개되는 순간부터 공급자단체들은 파이 나누기 싸움을 시작한다.벤딩은 보험자인 건강보험공단이 내년도 수가인상에 투입할 수 있는 추가재정소요액을 말한다. 각 공급자단체가 가져간 수가인상률(%)의 금액을 합하면 벤딩 규모를 알 수 있다.수가협상에서 가장 큰 역할을 하는 벤딩은 건보공단 재정운영위원회 위임을 받아 산하 재정운영소위원회가 결정한다.주로 수가협상 종료일인 5월 31일 오후 11시께 벤딩 윤곽이 서서히 드러났다. 그래서, 건보공단과 대한의사협회, 대한치과의사협회, 대한한의사협회, 대한약사회 등 공급자단체의 본격적인 수가협상은 오후 11시부터 자정을 훌쩍 넘겨 6월 1일 새벽 3~4시까지 진행된다.'밤샘' 협상의 소모전을 없애고자 건보공단은 5월 중에 열리는 재정소위에서 벤딩 조기 공개에 대한 논의를 요청할 계획이다. 이는 보험자, 가입자, 공급자단체가 작년부터 운영한 제도발전협의체에서 나온 결과물이기도 하다.강청희 급여상임이사는 29일 재정운영위원회 2차 회의가 끝난 오후 4시 30분 출입기자협의회와 잠깐의 브리핑 시간을 가졌다. 브리핑에는 박종헌 급여전략실장과 이성일 수가협상부장이 함께 했다.다음은 일문일답. 강청희 이사 이외 박종헌 실장과 이성일 부장이 답한 부분은 별도로 '박 실장'과 '이 부장'으로 표현했다.▶밤샘협상 실효성에 대한 의문은 매번 제기됐다. 올해 제도발전협의체에서 공급자단체가 벤딩 조기 공개를 요구한걸로 아는데. "공단은 공급자를 생각하기 보다 가입자와 재정을 생각해야 한다. 공급자단체에서 벤딩 요구를 했는데, 벤딩을 보수적으로 제시돼야 한다고 본다. 연구용역 결과대로 반영되지 않는 어려움도 있어서 재정소위에서 말씀을 드리고, 논의 결과에 따라서 진행할 예정이다."이 부장 "제도발전협의체가 작년부터 운영됐다. 공급자단체가 실효성 없는 밤샘 협상을 계속해야 하느냐에 대한 의문을 제기했다. 최초 벤딩을 결정하고 변동이 없으면 협상이 이뤄지겠지만, 2~3차례 벤딩이 늘어나는 사례가 빈번했다. 만약 사전에 벤딩이 확정되고 큰 변동사항이 없다면 사전에 협상이 마무리 되지 않을까 생각이 든다. 이 같이 논의된 부분을 재정소위에 보고할 예정이다. 5월 중 늦지 않은 시일 내 면담을 통해 비합리적인 부분에 대한 개선 의견을 개진할 예정이다."▶올해 수가협상의 특징이 있다면 무엇이고 어떻게 임할 계획인가."공단 수가협상은 재정위 심의의결 사안이다. 공단이 재량적으로 결정할 수 없는 만큼, 재정위 결정 사안을 반영해서 충실히 하려 한다. 전년도와 다른점이라면 제도발전협의체를 운영하면서 가입자 공급자 간극 줄이려 했다는 것이다. 연구용역에 대한 이야기, 환산지수 산출 거시지표 공개 이야기가 있었기 때문에 약속을 지켜서 시행하려 한다. 향후에 대한 이야기는 수가 끝나고 제도발전협의체 운영해서 협의하고 개선점을 논의하려 한다."▶7년 연속 건강보험 흑자가 올해 적자로 전환됐다. 이번 수가협상에 어떤 영향을 미칠 수 있는가."재정운영위원회가 적자의 부분을 어떻게 판단할지 지켜봐야 한다. 재정에 대한 부분이기 때문에 국민들의 건보 지속성을 이유로 보수적인 접근이 있을거라 예상된다. 결정되는 사안에 따라 협상폭이 바뀌기 때문에, 결정 이후 협상폭에 대한 공급자단체와 소통이 이뤄지지 않을까 싶다."▶급여전략실 직원들이 수가협상단에 대거 참여했는데 어떤 의미를 담고 있는지, 또 각자의 역할에 대해 설명해 달라.박 실장 "처음엔 급여전략실 이름 때문에 오해가 있던 것으로 안다. 급여전략실은 보험급여실과 보험관리 역할과 분석, 원가 분석 등을 담당하던 전략기획단이 통합된 결과다. 따라서 본질적으로 수가협상에 변화가 있는건 아니다. 빅데이터 전문가인 급여전략실장이 들어오면서 예전보다 객관적인 자료 모으고, 투명하고 합리적으로, 정보를 제공하고 있다. 앞으로도 그럴 예정이다. 실무단에서도 이번 협상 뿐 아니라 내년에 개선할 방안까지 마련할 수 있도록 준비하고 있다."▶올해 수가협상에 앞서 환산지수 산출지표 등 기초자료를 사전 공개하는 등 소폭 변화를 예고한 바 있는데, 건보재정에 있어 공단 최고의사결정기구인 재정운영위가 최근 구성되고, 심사결정자료도 현재(4/22)까지 공개되지 않는 등 협상준비가 오히려 늦어지고 있다는 지적이 제기된다. 이에 대한 공단의 입장은."재정운영위원회는 임기만료(임기 2년)로 새로운 위원을 위촉해야하는 문제 등으로 구성이 다소 늦어졌으나, 공급자 요청 자료 제공은 공단-의약단체간 실무자협의체(3월 28일)에서 기초 자료가 이미 공유& 8231;제공됐다. 2차 본자료 또한 실무자협의체에서 약속한 4월 셋째주(4월 19)까지 제공했다."이 부장 "제도발전협의체를 통해서 요구하는 재료는 적기에 제공하도록 실무자간 합의됐다. 3월 28일 실무협의때 기초자료 공유됐다. 공급자단체의 2차 요구 자료 4월 19일까지 제공됐다. 하지만 인건비 변화율, 보험료율 등 이나 타 부서 협조가 필요한 자료는 타 부서와 조율 중이다. 자료가 작성되는대로 5월 초순까지 늦지 않게 기초자료를 전부 제공할 예정이다. 민감할 수 있는 유형별 1% 인상률 등은 내부적으로 고민하고 있다."(왼쪽부터) 이성일 수가협상부장, 박종헌 급여전략실장 ▶공급자 출신이자 의협 부회장 출신으로 최초 공단 급여이사를 지내는 입장에서 의협이 현 시점에서 수가협상에 임하는 데 있어 실무적으로 어떤 전략을 취하는 게 가장 바람직하다고 생각하나."의협 대표로 수가협상을 3년 경험했다. 공단에 와서는 작년에 경험했다. 일련의 경험을 통해 공급자 측에서는 '근거자료 없이도 어렵다, 현안에 있어서 문제가 있다'고 이야기 하면 수가를 많이 주지 않을까라는 생각으로 임하게 되는건 사실이다. 하지만 공단은 빅데이터, 연구자료를 산출하고 연구용역을 바탕으로 수가협상에 임하기 때문에 접근의 차이가 잇다. 연구용역 결과도 중요하지만, SGR에 대한 순위와 격차를 준용해서 하기 때문에 반론할 수 있는 자료를 가지고 와야 공급자단체가 목소리를 낼 수 있다고 본다. 근거자료 산출에 보다 많은 노력을 기울여야 한다고 말하고 싶다. 저희를 설득시키는게 아니라 재정운영위를 공단이 같이 설득해야 하기때문에 받아들일 수 있는 객관적인 근거자료를 제출하는게 바람직하다고 본다."▶요양급여비용 계약제도 전반에 관한 개선방안 등을 마련하기로 하고 최저임금효과, 의료물가지수 거시지표축소, 목표-실제진료비간 보정계수 누적집계 기준년도 변경 등 단기과제는 즉시 반영하겠다고 밝힌 바 있다. 더 나아가 이외에 수립 중인 중장기적 과제는 무엇이 있나. 병원급이 의원급 보다 더 높은 환산지수를 받게 되는 수가 역전현상에 대해 종합적인 개선방안을 마련하겠다고 밝혔는데 현재 진행상황은.박 실장 "올해 계약에서 반영하기로 한 최저임금, 의료물가지수 거시지표축소 등에 부연한다면, 예전에 있던걸 바꾼다기 보다 모형 개수가 24개 정도라면 그 부분을 줄이고 기준연도도 2012년이었다면 다른연도로 하겠다는걸 의미한다. 하지만 결국 최종 확정은 재정운영위원회에서 될 예정이다. 중장기적 과제를 보면, 환산지수 모형을 SGR 모형으로 가지고 가야 하는지에 대한 고민은 계속 논의돼야 한다고 본다. 만약 변경한다면 환산지수의 기능과 역할 재정립 등에 대해 미래지향적 환산지수 연구를 추진해야 한다.수가역전현상은 과거 병원의 높은 진료비 증가율이 환산지수 모형에 반영되어 나타난 결과로 환산지수가 역전되더라도 의원-병원 간 행위내용에 차이가 있어 단순히 의원이 병원보다 더 큰 보상을 받는다고 할 수 없다. 이를 해결하기 위해 단기적으로 환산지수 연구의 목표-실제진료비 간 보정계수(UAF) 누적진료비 기준을 축소하여 유형별 격차의 과대& 8231;과소 편향 문제를 해소하는 방안을 검토할 예정이고, 중장기적으로는 수가역전 현상의 근본적 해결을 위해 환산지수, 상대가치점수(기본진료료 포함), 종별가산 등 수가결정구조에 대한 종합적 개선방안 모색이 필요하다."▶적정수가산출을 위한 새로운 원가분석 방법론을 개발 중이고, 이를 토대로 보험자 병원 확충논리까지 개발 중인 것으로 알고 있다. 구체적인 공단의 입장과 현재 진행상황은. "일산병원을 토대로 활동기준 원가계산하고 있다. 여기서 행위별 원가 산출하려 한다. 수용성 높아야 하기 때문에 모두가 인정할 수 있는 합리적인 원가분석방법을 개발하고 있다. 빅5병원이나 상급종합병원에 대한 참여도 부탁드리고 있는데 잘 되진 않는다. 적정수가를 산출하기 위해선 원가 계산이 필요한데 일산병원 하나로 부족할 수 있기 때문에 조금 더 마련하는 차원에서 연구용역을 진행하고 있다."

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 그동안 공석이던 진료심사평가위원장에 양훈식(64) 중앙대학교 교수를 임명한다고 밝혔다.양 신임 심사평가위원장의 임기는 내달 2일부터 2년간이다.공개모집 절차를 거쳐 임명되는 양 신임 심사평가위원장은 중앙대학교 의과대학에서 학사, 석사, 박사학위를 받고 중앙대병원 이비인후과 교수, 대한의사협회 부회장, 건강보험정책심의위원회 위원, 근거창출임상연구국가사업단(NSCR) 단장 등을 역임했다.양 신임 심사평가위원장은 내달 7일 심평원 원주 본원에서 취임식을 갖는다.

건강보험심사평가원이 올해 수행할 약제 관련 연구를 공개했다.심평원 심사평가연구소 29일 연구사업심의위원회에서 결정한 '2019년 위탁연구과제 32건, 자체연구과제 25건'을 확정했다고 밝혔다.특히 총 57건의 연구과제 가운데 약제 관련 연구는 위탁연구 3건, 자체연구 8건으로 총 11건이다. 위탁연구는 이미 연구자 공모에 나선 '약제비 적정화를 위한 사후관리제도 개선방안'에 이어 올해 상반기부터 '퇴장방지의약품 원가보전 기준 개선방안'과 '의약품 경제성평가 지침 개정방안' 등의 연구로 이어진다. 이들 연구비는 각각 6000만원, 7000만원으로 책정됐다.자체연구 주제도 흥미롭다.위탁연구로 약제비 적정화를 위한 사후관리방안을 진행한다면, 심평원 자체적으로는 의약품 급여관리에서 RWE 활용을 위한 가이드라인을 개발한다. RWE는 등재 의약품 사후관리에서 가장 필수적인 요소 중 하나다. 또한 외국 약가 모니터링을 위한 약가지수 개발 방법론, 약품비 효율화를 위한 처방조제 장려금 사업 모형 개발 등 '약품비'에 초점을 맞춘 연구도 진행한다.이어 개소 11주년을 맞이한 의약품관리종합정보센터의 건강보험 재정 기여효과 분석과 문재인케어의 '비급여의 급여화'를 위한 인플루엔자 항원검사 급여 적정성 분석 연구가 진행된다.항생제 적정처방을 위한 외래약제가감지급사업 확대모형, 국가 차원의 항생제스튜어드십 프로그램 개발, 2018년 기준 의약품 소비량 및 판매액 통계 생산 등 매년 진행하던 연구도 함께 이뤄진다.연구소는 연구 내용, 연구 방법 등에 따라 위탁과제 연구진과 공동연구를 수행하거나 협의체를 구성하는 등 위탁연구 질 관리를 위해 진행과정을 점검하고 관리할 방침이다.허윤정 연구소장은 "건강보험 보장성확대와 심사평가체계 개편 등 건강보험 정책환경이 역동적으로 변화하면서 각 분야의 전문가와 전문기관이 참여하는 위탁연구의 필요성이 커지고 있다"고 했다.허 소장은 "건강보험공단과 연구협의체를 통해 연구목록을 공유하고, 건보공단 건강보험정책연구원 연구원을 심의위원으로 위촉하는 등 건강보험공단과의 연구 중복을 조정하기 위해 노력했다"고 밝혔다.기호균 심사평가연구실장은 "현재 진행 중인 보장성 확대 뿐 아니라 국민건강보험종합계획, 보건의료발전계획 등 중·장기적인 보건의료 정책방향을 고려해 연구과제를 추가로 개발하고, 기존 연구의 방향도 재검토할 예정"이라고 했다. NEWSAD

약가협상 생략 절차를 밟았다가 '조건부 등재' 딱지를 단 환인제약의 '아고틴정', 한국아스트라제네케의 '파슬로덱스주', 한국다케다제약의 '알룬브릭정'이 모두 급여목록에 등재됐다. 건강보험공단은 오늘(26일) 아고틴을 마지막으로 지난 3일 건강보험정책심의위원회에서 요청한 조건부 등재약의 예상청구금액 협상과 부속합의서 작성을 끝냈다.이번 건정심 결정은 건보공단 입장에서나 제약회사 입장에서나 이해할 수 없는 일이었다.보건복지부장관은 명령을 통해 건보공단에 3개 약제의 예청협상 기한을 4월 5일부터 5월 3일까로 정했다. 현행 규정대로라면 예상청구량 협상 기일은 60일이다. 이것만 보자면 절반 이상 단축된 셈이다.그러나 건정심 대면심의에 올리기 전에 미리 마쳐야 한다는 건정심 요구에 따라 이 마저도 약가협상 생략 약제에 이례적으로 생긴 규제라는 인식이 지배적이다. 이에 건보공단은 협상일을 단축해 알룬브릭(4월 18일), 파슬로덱스(4월 25일), 아고틴(4월 26일) 순서로 예청협상을 타결했다. 이는 제약회사의 입장에서는 어처구니 없는 사건 중 하나였다.KRPIA 또한 규정에 따른 예상 고시일자에 맞춰 환자와 의료기관에 급여 정보 공유 뿐 아니라, 의약품 공급 준비까지 완료한 상황에 '비예측적인 의사결정'은 환자, 의사, 제약사 모두에게 혼란을 초래하게 된다고 조건부 등재 절차에 대해 반대 입장을 밝혔다.아고틴과 파슬로덱스, 알룬브릭은 지난 2월 21일 심사평가원 약제급여평가위원회에서 '조건부 비급여' 판정을 받았던 약제다. 약평위 단계의 조건부 비급여란 임상적 유용성은 있으나, 신청가격이 대체약제 대비 고가로 비급여로 심의된 것을 의미한다.심평원은 약평위 종료 2주 이내 조건부 비급여 판정을 받은 제약회사에 '급여의 적정성이 있다고 심의된 금액'을 보내고, 이 때 제약회사가 수용하면 약가협상 생략 트랙을 밟아 건정심에 상정된다.약가협상 생략은 새로운 계열(가중평균가*100% 이내), 생물의약품(가중평균가*100% 이내), 희귀질환약제(가중평균가*100% 이내), 소아용 약제(가중평균가*95% 이내), 기존계열 약제(가중평균가*90% 이내)에 따라 기준이 정해진다. 아고틴과 파슬로덱스는 개로운 계열로 가중평균가 100%를 수용해 각각 591원, 56만7595원으로, 알룬브릭(30mg 2만9709원, 90mg 6만9322원, 180mg 10만3984원)은 기존계열 약제로 가중평균가 90%로 수준으로 책정됐다.사실 약가협상 생략으로 들어온 이들 약제가 건정심에서 조건부 등재 없이 통과 됐다면 당시 약가협상을 거쳐 상정된 '다잘렉스주'와 '스핀라자주'와 함께 4월 8일부터 급여 시행예정이었다.하지만 이들 약제는 조건부 등재라는 딱지로 4월 8일로부터 각각 12일(알룬브릭), 19일(파슬로덱스), 20일(아고틴)씩 급여가 지연됐다. 평균 17일 급여 지연을 초래한 것이다.현재 모든 신약 급여목록 등재의 경우 건정심 '대면심사'를 거쳐야 하는 만큼 앞으로도 약가협상 생략 절차로 올라온 신약이라고 하더라도, 건보공단의 예청협상 및 부속합의서가 없으면 등재가 쉽지 않을 것으로 보인다.결국 제약사들은 선택의 기로에 놓였다. 약평위 단계에서 '조건부 비급여'를 판정 받았을 때 약가협상 생략 기준의 가격을 받고 현행 규정보다는 단축된 공단의 약가협상을 거칠 것인지, 아니면 약가협상 생략 기준 금액을 수용하지 않고 건보공단과 신약 약가협상을 진행할지에 대한 선택을 의미한다.한편 지난 3월 21일 약평위에서 '조건부 비급여' 판정을 받았던 길리어드사이언스코리아의 '빅타비정'은 가중평균가를 수용하지 않고 더 좋은 금액을 받기 위해 건보공단과 약가협상을 선택해 현재 협상이 진행 중이다.다만 여기서 건보공단이 이번 사례 처럼 앞으로도 약가협상 생략 기준을 충족한 약제를 대상으로 '20일 이내 예청협상 종료'가 이뤄질 수 있을지는 미지수다.예청협상은 협상약제 등재일로부터 1년간의 예상청구금액을 대체약제의 시장규모, 시장 성장률 및 협상약제의 시장 점유율 등을 추정해 진행한다. 이때 자료원은 진료비 통계 등 청구자료를 기본으로 하되 인구자료도 활용된다.예청협상은 환자전액본인부담(100/100) 포함 여부를 합의서에 명시하고, 만약 예청협상이 결렬되면 등재일로부터 6개월 간 실제 청구액의 3배로 산정한다.

요양급여 거짓·부당 청구 신고자들에게 총 5억1000만원의 포상금을 지급하기로 했다.국민건강보험공단(이사장 김용익)은 지난 25일 '2019년도 제1차 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회'를 열고 총 20개 요양기관에서 87억원의 부당청구를 한 사실이 적발됐다고 밝혔다.특히 사무장병원 4곳을 신고한 사람에게 총 2억7000만원의 포상금 지급이 결정됐으나, 징수율이 낮은 사무장병원의 특성상 현재 받을 포상금은 4850만원 뿐이다. 남은 포상금은 추후 징수율에 따라 순차적으로 받게 된다.이 날 지급 의결된 건 중 징수율에 따라 지급하게 될 최고 포상금은 5400만원으로 간호인력과 의사인력을 거짓으로 신고한 요양기관 제보자에게 지급된다. 이 신고자는 추후 징수율에 따라 순차적으로 나머지 포상금 2900만원을 받게 된다.특히 이번 신고 사례에서 한 병원은 공단에서 실시하는 50세 이상 대장암 검진대상자에게 우선 분변잠혈 검사를 실시 한 후에 양성 판정자에게만 대장내시경 검사를 실시해야 함에도, 음성 판정자를 양성인 것으로 속여 내시경 검사를 실시하고 4400만원을 부당청구했다. 병원 신고인에게는 포상금 970만원의 지급이 결정됐다.화장품 외판업에 종사하는 사람을 영양사로 근무하고 있는 것처럼 속여 가산료 1억9000만원을 부당하게 챙긴 의원을 신고한 사람에게는 1700만원의 포상금이 결정됐다.부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이뤄지고 있는 부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정 누수를 예방하자는 목적으로 2005년도부터 시행하고 있으며, 신고자에게는 징수금액에 따라 최고 10억원의 포상금을 지급한다.건보공단 관계자는 "다양한 형태의 부당청구 적발을 위해서는 내부종사자 등의 공익신고가 매우 중요하다"며 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부했다.부당청구 요양기관 신고는 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일(M건강보험), 직접 방문 또는 우편 등을 통해서 가능하며 신고인의 신분은 철저하게 보호된다.

줄기세포 치료제 전문기업 코아스템이 출시한 루게릭병 치료제인 '뉴로나타-알주'가 급여 첫 관문을 넘지 못했다.건강보험심사평가원은 25일 열린 '제4차 약제급여평가위원회' 심의 결과를 공개했다.이번에 약평위에 상정된 신약은 코아스템의 뉴로나타-알주(자가골수유래중간엽줄기세포)와 프레제니우스메디칼케어코리아의 신약 벨포로츄어블정(수크로제이철옥시수산화물) 등 2품목이다.이날 뉴로나타-알주는 비용효과성 불분명으로 비급여 판정을 받았다. 다시 급여에 도전하려면 비용효과성 자료를 새로 제출한 이후 평가를 거쳐 약평위에 안건이 상정돼야 한다.뉴로나타-알주 ALS 질환 줄기세포치료제로 2014년 7월 식품의약품안전처로부터 3상 임상시험을 조건부로 품목허가를 받아 2015년부터 비급여로 시판 중이다.반면 벨포로츄어블은 급여 적정성을 인정 받아 약평위 첫 관문을 넘었다.이 약제는 비칼슘계 인결합제로 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신장질환 환자의 혈청 인 조절에 효능·효과를 인정받은 신약으로 지난해 3월 식약처 허가를 받았다.한편 심평원장은 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제11조의2에 의거해 약제 급여 적정성을 평가하고 있으며, 해당 약제의 세부 급여범위와 기준품목 등의 변동사항, 결정신청한 품목의 허가사항 변경과 허가취하(취소) 등이 발생하는 경우 최종 평가결과는 변경될 수 있다.